韩艳军(漯河市第二人民医院河南漯河462000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0157-02
【摘要】通过对23例皮瓣移植修复小腿及足踝部严重创伤的病人进行观察与护理，认为术前做好心理护理，深度创伤合并严重感染创面的护理，术后严密观察皮瓣血液循环，及时发现动静脉危象，必要时给予皮瓣放血(或)和皮瓣下灌洗换药，可有效提高皮瓣成活率。
【关键词】皮瓣移植严重创伤护理
小腿及足踝部是人体重要负重部位，对此部位创伤伴有骨与关节、肌腱外露的病人，采用各种皮瓣修复，对保证病人愈合后的功能有重要作用。2003～2009年我科先后对23例严重创伤致小腿及足踝部皮肤组织缺损，并伴有骨折、骨与关节及肌腱外露的病人行皮瓣移植术，术前术后采取了积极的护理措施，有效地预防了并发症的发生，提高了皮瓣成活率。现将有关护理报告如下。
1临床资料
本组病例23例，均为男性，年龄18～44岁。致伤原因：4例为外伤所致骨折，其中1例胫骨骨折切开复位钢板内固定术后，胫骨钢板外露，10例热钢条穿烫伤，6例电烧伤，3例撕脱伤，分别裸露胫腓骨及踝关节、肌腱组织。受伤至修复时间：16例急诊手术，3例延迟一期修复，4例晚期修复。皮瓣类型：6例采用交腿皮瓣，8例采用胫后动脉皮瓣，9例采用隐动脉皮瓣，断蒂时间14～28天。除1例因局部缺损过大并暴露钢板，皮瓣局部全层坏死，后经局部皮瓣转移治愈，其余全部一期愈合。术后经5个月～1年随访，皮瓣色泽红润，弹性良好，远端肢体供血良好，外形及功能满意，最大限度地恢复了功能，避免了截肢残废。
2术前护理
2.1心理护理由于意外创伤，病人内心充满恐惧，还有的病人经多次手术换药，住院时间长，痛苦大，经济负担重，生活质量下降，心理急躁、焦虑，担心截肢致残影响将来的生活工作，对手术是否成功心理压力大。我们理解病人的心理，向病人解释皮瓣移植是封闭密面、改善功能的唯一有效途径，并告知病人手术后的体位、方法、观察指标及恢复的时间等，使病人能以较好的心理状态配合手术治疗。
2.2饮食护理病人卧床时间长，身体消化吸收能力下降，加之术后需要卧床2周以上，术前改善病人的营养状况，对提高病人抵抗力，促进术后创面愈合，有这重要作用。鼓励病人多吃高蛋白、高维生素的食物。
2.3大小便护理病人术后需卧床2～4周，术前指导病人练习床上大小便。
2.4局部创面处理术前感染创面，每日换药1次，严密观察创面分泌物及炎症反应情况，采取分泌物培养做药物敏感试验，应用抗生素，创面清洁后手术。
3术后护理
3.1皮肤护理术后病人体位相对固定，尤其是交腿皮瓣手术后，严密观察骶尾部、足跟、内外踝易出褥疮的部位，保持皮肤清洁干燥，勤于翻身，做好基础护理，如做气圈垫于骶尾部、足跟等部位。指导病人在皮瓣稳妥固定的情况下，定时翻身，按摩受压部位，或使用防褥疮气垫。使用石膏的病人注意石膏的松紧度、肢体远端皮肤血运情况，并观察石膏边缘皮肤。伴有神经损伤的病人，局部禁用热水袋，使用烤灯时防止灼伤皮肤。
3.2体位护理术后绝对卧床，患肢有效制动，肢体抬高略高于心脏，利于静脉回流，促进水肿消退。皮瓣可靠固定，并在边缘做出标记，便于观察皮瓣是否移位。
3.3皮瓣的观察与护理
3.3.1毛细血管回充盈试验的方法正常皮瓣颜色红润，弹性良好，温度正常或略高。手术后使用60W烤灯照射皮瓣7～10天，距离为30～40cm，防止过近造成皮肤灼伤。观察时，移开烤灯，用余光照射，以免影响观察效果。用棉签轻轻按压皮瓣观察窗，若看见有一苍白圈，并在1s内恢复，说明毛细血管反应良好；若超过5s，说明毛细血管反应差，是动脉供血不足的表现。
3.3.2术后24～72h易发生血管危象［1］手术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，3天后次为2～4h1次。皮瓣术后血供障碍，以静脉回流障碍为多见［2］。静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因［3］。临床表现为皮瓣温度降低，颜色暗红或暗紫，肿胀明显，肢体远端出现浅表性水泡，表明静脉回流障碍，应及时查明原因给予处理。处理措施包括：(1)立即松解包扎敷料，抬高患肢，使皮瓣瓣部高于蒂部，并向向心方向轻轻按摩；(2)拆除皮瓣远端缝线数针，用棉签轻拭皮瓣边缘，进行皮瓣放血，每天2～3次；(3)保持病室温度在26～28℃，给予局部保暖；(4)静脉给予盐酸山莨菪碱或盐酸罂粟碱，改善微循环。(5)较大的水泡用无菌注射器吸出渗出液，较小的水泡保持表皮完整，待其自行吸收。本组病例2例出现静脉危象，其中1例经及时处理皮瓣成活，1例皮瓣4cm×5cm表皮全层坏死，再次行局部皮瓣转移后覆盖外露胫骨和钢板。
3.3.3动脉血管危象的观察与处理皮瓣颜色苍白、发凉、张力低，提示组织灌注不良，动脉供血不足，组织缺血。应立即松解敷料，检查是否皮瓣蒂部扭转受压，给予保暖，肌注罂粟碱，游离皮瓣移植后发生动脉供血不足，应行血管探查术。
3.4皮瓣下灌洗的护理对于伴有骨髓炎或创面合并严重感染的皮瓣，可行皮瓣下灌洗。(1)灌洗液可使用生理盐水加庆大霉素8万u；(2)注水管和引流管要妥善固定；(3)观察引流液的性质，开始引流时，引流液为洗肉水样，至引流液为澄明液体时可拔管；(4)保持注水量和引流量的动态平衡。本组2例病例经皮瓣下灌洗皮瓣顺利成活。
3.5用药护理
3.5.1抗生素的应用术后常规应用抗生素7～10天，护士要保证抗生素在规定时间准确输入，保证抗生素的疗效，同时注意观察不良反应。
3.5.2改善微循环解除痉挛的药物常规应用盐酸罂粟碱和盐酸山莨菪碱。静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，每日1～2次，有助于防止红细胞、血小板聚集，减缓血栓形成。
3.6防治肺栓塞常规做心电图、胸片和血常规、二聚体检查，发现纤维蛋白、二聚体同步增高情况下，常规应用低分子肝素、速必凝0.4mg皮下注射5～7天，必要时行肺动脉造影检查。密切观察生命体征改变及凝血系列变化。
创伤后造成骨关节、肌腱、神经血管裸露，皮瓣移植是修复的重要方法，它集骨科、显微外科、整形外科的综合护理，护理难度大，因此，术前做好充分的准备，术后严密观察皮瓣的血液循环情况，防止发生动静脉危象，是保证皮瓣成活的关键。
参考文献
[1]程国良，潘达德.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，1997，123.
[2]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004，35.
[3]安丰妹，慕维利，张进彤.胸脐皮瓣移植修复四肢创伤的护理.中华护理杂志，2003，38：21.