常明花青海省海北州职业技术学校810200
摘要：目的——讨论急性阑尾炎患者的外科护理。方法——配合手术治疗进行护理。结论——术后潜在并发症有切口感染、腹腔脓肿、腹腔出血、粪瘘，与阑尾穿孔、切口污染、阑尾动脉结扎线脱落、机体抵抗力下降有关。预期目标——切口愈合良好，无感染，无出血及粪瘘发生。
关键词：急性阑尾炎外科护理
阑尾位于右髂窝部，形如蚯蚓状，长5～10cm，直径为0.5～0.7cm，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。其体表投影约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney)。但变异较多，阑尾尖端指向有六种类型，大致可分为回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠后位、腹膜后位。阑尾远端为一盲端，系膜短于阑尾本身，阑尾动脉是一种无侧支的终末动脉，静脉向门静脉回流入肝。阑尾也是一个淋巴器官，富含丰富的淋巴组织。这些特点决定了急性阑尾炎临床常见，阑尾腔阻塞是最常见的病因。阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一盲端，易发生阻塞。常由粪石、异物、蛔虫、肿瘤等阻塞，以粪石最常见，阻塞后阑尾淋巴滤泡增生，黏膜分泌黏液使腔内压力上升，造成血液障碍。同时细菌入侵，阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，主要为大肠杆菌、肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，或经血液循环到达阑尾，或因阑尾周围脏器的急性炎症直接蔓延至阑尾而引起感染。
一、临床病理分型
1.急性单纯性阑尾炎。
属病变早期，病变多只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜面充血并有少量纤维素性渗出，浆膜失去正常的光泽。显微镜下各层均有水肿，以黏膜和黏膜下层明显。临床症状和体征均较轻。
2.急性化脓性阑尾炎。
多由单纯性发展而来，阑尾肿胀增粗，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物，腔内亦有积脓。镜下各层有小脓肿形成。临床症状和体征较重。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。
阑尾病变进一步加重，是一种重型阑尾炎。其管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾穿孔。如未能被局限包裹，感染扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
4.阑尾周围脓肿。
阑尾化脓坏疽或穿孔，若进展较慢，可被大网膜、肠管包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。
部分急性单纯性阑尾炎经及时治疗后炎症可消退，但多数可转为慢性，易复发。其他三种类型如未予及时手术切除，又未被包裹局限，炎症扩散可引起弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
二、临床表现
1.腹痛。
常突然发生，多开始于上腹部，剑突下或脐周，位置不固定，呈持续性，少数为阵发性，数小时后(6.8h)转移并局限在右下腹，典型表现为转移性右下腹痛，70％一80％的病人腹痛有此特点。部分病人开始即在右下腹痛，若腹痛波及中下腹或全腹，是阑尾穿孔并发腹膜炎的表现。
2.胃肠道症状。
发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但较轻。早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。盆腔位阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重症状。弥漫腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀，排气排便减少。
3.全身症状。
一般低热，体温在38℃以下。如有阑尾穿孔、脓肿、腹膜炎、门静脉炎，体温可达40℃左右，并出现中毒症状，心率增快等。
三、诊断要点
1.典型的临床症状。
2.实验室检查。
白细胞计数升高到(10～20)×109／L，可发生核左移。
3.影像学检查。
如B超、X射线等，一般不必要，当诊断不确定时可选用。
4.鉴别诊断。
有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似，在确定阑尾炎诊断时，常需排除这些疾病，特别是诊断困难时，如消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎、儿童急性肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、局限性回肠炎等。
四、处理原则
1.急性单纯性阑尾炎，最好行阑尾切除术，也可在严密观察下行抗炎等保守治疗。
2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎，急诊手术治疗。
3.阑尾周围脓肿，一般应先行抗生素、中药等非手术疗法，可使包块缩小、消失，待3个月后再行手术治疗，但也可直接行手术治疗，以引流为目的。
五、护理诊断目录
1.腹痛。
与急、慢性阑尾炎有关。
2.体液不足。
体液不足与禁食、呕吐、发热等有关。
3.体温过高。
与阑尾炎有关。
4.潜在并发症。
可致阑尾穿孔腹膜炎，与诊治延迟有关。
5.术后潜在并发症。
切口感染、腹腔脓肿、粪瘘与阑尾穿孔腹膜炎，与切口污染、机体抵抗力下降有关。
六、特殊护理诊断与护理计划
术后潜在并发症有切口感染、腹腔脓肿、腹腔出血、粪瘘，与阑尾穿孔、阑尾动脉结扎线脱落、切口污染、机体抵抗力下降有关。
1.预期目标
切口愈合良好，无感染，无出血及粪瘘发生。
2.护理措施
（1）严密观察病情，重点观察生命体征和腹部体征及实验室检查结果的变化。做好对症护理，控制感染，重视术前准备，严格遵守无菌技术。
（2）术后早期活动，术后24h可起床活动，促进肠蠕动恢复，增进血液循环，利于腹腔渗出吸收，利于伤口愈合。
（3）术后1-2日胃肠功能恢复、肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后4-6日给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时一周内忌灌肠及腹泻。
（4）遵医嘱应用抗生素，化脓性或坏疽穿孔阑尾炎应联合应用抗生素。
（5）做好腹腔引流管护理，保持通畅，观察和记录引流量、颜色及性质。
（6）并发症的严密观察及处理，及时发现伤口感染、腹腔出血、腹腔脓肿和粪瘘并发症。
①伤口感染。阑尾坏疽、穿孔或腹腔积脓者易发生，多因手术时污染伤口所致。病人术后3～5d体温逐渐升高，伤口红、肿、热、痛，应及时报告医师处理。
②腹腔脓肿。阑尾坏疽、穿孔者，术后腹腔残余感染可出现腹腔脓肿，多为盆腔脓肿。常发生在术后5～7d，表现为发热或体温下降后又上升、腹痛及里急后重等。B超或直肠指检。
③腹腔出血。常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧位，静脉快速输液，报告医生做好术前准备。
④粪瘘。粪瘘少见，由阑尾残端处理不当或手术误伤肠管所致。感染较局限，低热、腹痛、切口不能愈合且有肠内容物从伤口排出，或形成腹腔脓肿。应及时更换伤口敷料，保护伤口周围皮肤(涂氧化锌软膏)。如长期不愈，则需手术治疗。
3.重点评价。
（1）是否发生了并发症。
（2）是否及时发现了伤口感染、腹腔出血、腹腔脓肿、粪瘘。
七、健康指导
1.对于腹腔感染严重或术后有腹腔并发症的患者，应指导病人注意休息，合理饮食。
2.若有突然腹痛应及时就医，以防延误粘连肠梗阻诊断。
3.术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。
4.阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除。
参考文献
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