（淮安市第二人民医院神经外科江苏淮安223002）
【摘要】目的：探讨超早期小骨窗经侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的手术要点及疗效。方法：对60例高血压基底节区脑出血患者在发病超早期（6h内）采用小骨窗经侧裂入路，在显微镜下分离侧裂，切开岛叶皮层，清除血肿。术后48小时内复查头颅CT与入院对比，观察血肿清除情况；随访6个月，按ADL分级法评定预后疗效。结果：血肿清除大于80％占73.3％。术后随访6个月，按ADL分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级27例，Ⅲ18例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。结论：超早期小骨窗经侧裂入路治疗高血压基底节区脑出血手术具有创伤少、止血可靠、术后神经功能恢复好、疗效确切。
【关键词】基底区脑出血；微创手术；小骨窗；超早期
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）36-0061-02
【Abstract】ObjectiveTostudythesuperearlysmallbonewindowthroughlateralfissureapproachmicrosurgerytreatmentofbasalgangliaregionthekeypointsofoperationandefficacyofhypertensivecerebralhemorrhage.Methods60patientswithhypertensivebasalgangliahemorrhage(6h)intheearlyonsetofultrasmallbonewindowthroughlateralfissureapproach,underthemicroscopeseparatesylvius,slitislandcortex,removalofhematoma.Within48hoursafterthereviewheadCTcomparedwithhospital,observethehematomaremoval;Werefollowedupfor6months,accordingtothecurativeeffectevaluationofprognosisofADLgradingmethod.ResultsThehematomaremovalismorethan80%(80%).Postoperativefollow-upof6months,accordingtotheADLgrading:Ⅰlevel9cases,Ⅱlevel27cases,18cases,ⅢⅣlevel4cases,Ⅴlevelin2cases.
【Keywords】Basalareaofcerebralhemorrhage;Minimallyinvasivesurgery;Smallbonewindow;Superearly
高血压性脑出血为高血压病伴发的脑小动脉病变，在血压骤升时破裂所致的出血，出血部位以基底节区多见，死亡率占脑血管病的首位，高血压病最严重的并发症之一[1,2]。我院神经外科2009年6月至2015年6月在早期采用小骨窗外侧裂入路对60例基底节区高血压脑出血患者进行手术，治疗效果满意，现报告如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
本组病例共60例，其中男32例，女28例。年龄32～76岁。所有病例均有原发性高血压病史，多数无规律服药病史。手术前意识水平：GCS标准评分，其中≥13分6例，9～12分40例，4～8分14例。患者发病到手术开始时间2～6小时，平均4.6小时。
1.2血肿量和出血部位
基地节区脑出血手术前均行头颅CT明确诊断，血肿量为32～66ml之间，其中30～39ml21例，40～49ml26例，＞50ml13例。出血部位：位于壳核外囊26例，累及内囊20例，壳核累及丘脑14例。
1.3手术方法
常规全麻，仰卧头向健侧旋转约30°。切口有2种，一种是沿外侧裂体表标志的直切口，另外一种是经翼点额颞部小弧形切口。本组病例我们根据患者血肿的类型，选用外侧裂体表标志的直切口22例，额颞部小弧形切口38例，后者可以根据需要调整切口的弧度和前后位置。使用咬骨钳咬除颅骨或者使用铣刀形成骨瓣，骨窗大小直径3cm，十字打开硬脑膜，置入显微镜，镜下操作分离外侧裂至岛叶表面，电凝切开皮层约1cm，使用无创小号吸引器镜下直视吸除血凝块。采用小电流双极电凝活动性出血，勿大范围使用双极电凝，对于大量的血肿，不强求完全清除，达到未见活动性出血和脑压下降的目的即可。血肿清除满意后，血肿腔填明胶海绵，严密缝合硬脑膜，部分铣刀形成骨瓣患者骨瓣复位固定。
2.结果
2.1手术近期疗效
术后6～48h内复查头颅CT，计算残余血肿量并与手术前CT片相比较，血肿清除大于80％有48例(73.3％)，血肿清除70％～79％有12例(26.7％)。
2.2术后随访
术后存活患者随访时间6个月，功能恢复按ADL分级：Ⅰ级9例(15.0％)，Ⅱ级27例(45.0％)，Ⅲ18例(30.0％)，Ⅳ级4例(6.7％)，Ⅴ级2例(3.3％)。
3.讨论
高血压脑出血发生后形成的血肿对周围组织机械压迫、各种血液成份（如凝血酶、血清蛋白等）的浸润，使周围脑组织内压力增高，导致局部血液循环受阻，可导致脑组织发生神经变性，则其功能丧失为不可逆，因坏死层多在出血6h后出现，所以尽可能超早期清除血肿，目的是防止再出血、降低颅内压、阻止坏死层的进一步增加，为神经机能的恢复创造条件[3,4]。
关于基底节区脑出血的手术方式，无论是标准开颅还是小骨窗开颅均有两条途径达到血肿，即经皮层或外侧裂[5]。
手术技术要领和注意事项：(1)体位：经外侧裂入路的体位与经皮层稍有不同，头向健侧旋转约30°，以便沿血肿长轴进入，后者头向健侧旋转45°左右。(2)切口有两种，一种是沿外侧裂体表投影的直切口，骨窗位置偏后，显露的是外侧裂的中外侧，而小弧形切口显露的是外侧裂的近端，骨窗位置偏前。我们采用额颞小弧形切口较多，可以根据需要调整切口的弧度和前后位置[6]。(3)侧裂的分离：在外侧裂的浅部分为一干三支，三支的交汇处即为“侧裂点”。此处外侧裂相对较宽，可从此处开始分离。分离侧裂的难易程度在手术前可以通过观察对侧侧裂的形态可以做出粗略估计，即在头颅CT上对侧侧裂池的大小，因同侧侧裂池受血肿压迫变的很小或闭塞，如对侧侧裂池在CT上看很大则术中可能很容易分离侧裂[7]。否则相对困难。对于初学者来说，可以先使用脑室穿刺针抽出部分血肿，脑组织部分塌陷，从而有利于外侧裂的分离。(4)清除血肿方式：手术中尽可能的减少脑压板的使用，脑压板主要是用于防止清除血肿后脑组织塌陷，使用脑压板会造成正常脑组织创伤和岛叶造瘘口扩大。手术中要在直视下进行血肿清除，及时止血后填塞速即纱，防止残腔坍陷难以寻找到出血点。清除血肿时,要遵循一定的顺序，按照先软后硬，从中心向周边，动作轻柔的清除血肿，避免血肿闭有遗漏及止血不够彻底，原发出血部位常在血肿的内侧，血肿腔的其他部分多无活动出血或仅有少量渗血，一般无需电凝[8]。
随着显微设备和显微操作技巧的提高，这种手术方式在很多基层医院得到很好的开展，我们通过部分病例的总结，本组手术病例，患者手术血肿清除率满意，远期功能恢复效果满意，认为在早期进行小骨窗经侧裂入路行血肿清除，其手术创伤小、显露角度好、止血彻底等优点，有利于患者的神经功能的恢复。
【参考文献】
[1]马喜，马东，黄建军．经侧裂入路基底节区脑出血手术治疗体会[J].中华神经外科杂志，2009，25：896．
[2]景文记，任红岗，赵伟，等．经侧裂一岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血的体会[J]．中华神经外科杂志，2012，28：53-54．
[3]吴建东，林荔清，钱苏荣，等．应用Toth水解剖技术显微手术治疗高血压壳核出血[J]．中华神经外科杂志，2010，26：882．884．
[4]ItabashiR，ToyodaK，YasakaM，eta1．Theimpactofhyperacutebloodpressureloweringontheearlyclinicaloutcomefollowingintracerebralhemorrhage．JHypertens，2008，26：2016-2021．
[5]张腾，邹华山，陈伟强．小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J]．中华神经医学杂志，2011，10：953-955．
[6]谢丽亚,刘振栓.高血压基底节区脑出血的显微手术疗效分析[J].中华显微外科杂志,2009(2):156-157.
[7]金凡，侯博儒，任海军，等.超早期小骨窗显微手术联合亚低温治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2010,15(1)：691-693.
[8]ZhuH,WangZ,ShiW.KeyholeEndoscopicHematomaEvacuationinPatients.TurkNeurosurg,2012,22(3):294-299.