赵杰商丽华（黑龙江省伊春市南岔林业医院黑龙江伊春153100）
【中图分类号】R774.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0110-01
视乳头变白是诊断视神经萎缩的主要体征之一，但决不是唯一的依据，应多方面综合评定，例如：视乳头的位置、形态、边界、凹陷、色调及全身和眼病史等等，特别是视功能的检查，包括视野检查和视觉诱发电位和屈光检查更为重要，否则容易误诊。现将我遇到的病例记录如下，并对视乳头的解剖和胚胎裂闭合的早迟，视乳头畸形及视神经萎缩的特征进行讨论，提高我们的诊断水平。
例一、杜某，女，19岁，双眼视蒙，胀痛不适一年，近日加重，检查VD：0.5，VS：0.6，双外眼（—），屈光间质透明，眼底检查：视乳头变白，颞侧明显，生理凹陷较大，动静脉无异常，初步诊断：双眼视神经萎缩，门诊治疗半年，曾肌注维生素B1、B12，烟酸片口服，视力无提高，视野检查正常，3%阿托品散瞳检影，右眼：1.0（-1.00DCX1800）,左眼0.8(-1.25DCX1800),荧光素眼底血管造影检查，双眼视乳头着色正常，最后诊断双眼近视散光。
例二、赵某，男17岁，双眼视模糊半年，门诊检查：VD：0.4，VS：0.5，试片初矫正，右眼：0.6（-2.00DS）左眼：0.6（-3.00DS），双外眼（—）眼底检查：视乳头苍白边界清晰，生理凹陷较大，筛板孔隐约可见。初步诊断：双眼屈光不正，双眼单纯性视神经萎缩，给予肌注维生素B1、B12，肌苷片和烟酸片口服，治疗一个月，视力无提高，复查周边视野正常，3%阿托品散瞳检影，右眼：1.0（-1.75DS-1.25DCX1800）,左眼0.8(-2.75DS-0.75DCX1800),最后诊断：双眼复性近视散光。
例三、郭某，男27岁，头痛、发烧、咳嗽5天，门诊以“流行感冒”收住内科，眼科会诊检查：VD：0.8，VS：0.8，双眼视乳头苍白，边界清晰，黄斑反光（+），动静脉无异常，初步诊断：双眼视神经萎缩，神经内科会诊，头部CT无异常，脑电图正常，排除神经系统疾病，七天出院，一切正常，三年随访，双眼视力1.0，视野正常，眼底检查：视乳头仍苍白，故确诊：视乳头先天异常。
例四：朱某，男33岁，右眼偶有胀痛，头痛一个月，来我科就诊，查体：VD：0.8，VS：1.0，双外眼（—），视乳头变白，生理凹陷扩大，边缘可见屈膝状爬行的血管，眼压：R:21mmHgL:17mmHg，初步诊断：青光眼性视神经萎缩。半月后复查：VD：0.8，VS：1.0，眼压：R:20mmHgL:18mmHg，暗室试验阴性，视野正常，确诊：右眼先天性视乳头凹陷。
讨论
一、视乳头的颜色：一般呈淡红色，这是视乳头内丰富的血管网通过透明的神经纤维的反映，鼻侧的颜色较红，颞侧较淡，这是由于鼻侧的神经纤维及毛细血管较颞侧多的缘故，近中央的生理凹陷处颜色更浅，甚至白色，这是由于筛板后视神经束随鞘及其前面的结缔组织和胶质组织的缘故。
二、视乳头的生理凹陷：正常的视乳头由三种成分构成，即神经纤维，血管及神经胶质组成。凹陷可为一圆柱形或漏斗形凹陷，位于视乳头的表面，它是由几个象限神经纤维集聚进入视乳头，没有合并于视网膜平面而形成的。凹陷的中央通常位于视乳头中央偏颞侧，可能是由于视神经纤维进入视乳头鼻侧比颞侧多。
三、与胚胎裂闭合有关的视乳头畸形：胚胎的早期是器官开始分化和形成的重要阶段，也是眼球先天畸形发生的一个重要时期，视乳头的畸形的形成也不例外，尤其是胚胎裂是否完整闭合，也将引起一系列问题。例如：胚胎裂最上端视杯和视茎交界处，裂口永不闭合，是即未来的视乳头，在视神经纤维还未形成视乳头前，由神经胶质构成原始上皮乳头，以后神经胶质细胞发育为玻璃体动脉鞘膜，该动脉退化萎缩速度不等，可形成大小深浅不同的生理凹陷。例四中处于高度萎缩情况下构成的先天性视乳头凹陷，如果胎生后神经胶质细胞残留过多，必然会使视乳头苍白，例三属于这一类畸形。
总之，视神经的萎缩临床表现多方面的，即包括视乳头的色泽、边界、凹陷、形态、血管的改变，与视力、视野损害息息相关，要全面考虑，例一和例二由于没有细致的检查视野和正确的矫正屈光不正，而误诊为视神经萎缩，给患者精神上带来负担，所以要详细询问病史，进行全面的体检及眼部检查，必要时包括头部、眼眶及视神经的CT检查，请神经内外科及耳鼻喉科会诊，尽可能查出视神经萎缩的原因，给予及时合理的治疗。