刘娟王冬梅（南华大学附属南华医院心血管内科湖南衡阳421002）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）28-0005-02
【摘要】目的探讨冠心病合并精神心理问题患者的护理干预方式。方法将2009年7月至2011年6月确诊为冠心病合并精神心理问题患者216例随机分为干预组（110例）和对照组（106例），干预组在常规治疗的基础上，加以心理干预治疗并给予评定，所得数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。结果合并轻度及中度精神心理问题的患者，干预组治疗后心理症状与躯体症状好转明显优于对照组（P<0.05），平均住院时间明显缩短。结论对冠心病合并轻度及中度精神心理问题的患者，在冠心病药物治疗的同时进行心理方面的干预是必要的。
【关键词】冠心病心理问题护理干预
心血管疾病合并心理问题目前在临床非常常见,即所谓“共病”。最新资料表明,在门诊患者中发生率为15%～30%,在住院患者中发生率进一步提高,尤其是对于因心脏急症住院的患者,共病的发生率可达60%～75%[1]。研究表明冠心病的心理反应主要表现为情绪变化，以焦虑和抑郁最常见，其中焦虑症状发生率为69.0%～70.4%,抑郁症状发生率为52.1%～63.4%[2]。因此如何为冠心病合并精神心理问题患者进行有效的心理护理干预，提高生活质量是摆在综合性医院护理人员面前的一大难题。2009年7月至2011年6月我科共收治冠心病合并精神心理问题的患者216例，进行了对比研究，现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组216例均为冠心病合并精神心理问题的患者，其中男性117例，女性99例，年龄38～72岁。合并抑郁症100例，合并焦虑症116例。随机将216例患者分为干预组110例（抑郁症46例，焦虑症64例），对照组106例（抑郁症44例，焦虑症62例）；干预组在常规治疗的基础上，加以心理干预治疗。在治疗前及治疗后一周分别发放调查表216份，收回216份，心理症状评定标准采用焦虑自评量表(SAS)，汉密尔顿抑郁评定量表。两组性别、年龄、文化程度、发病种类、病情程度比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2心理症状评定标准：采用焦虑自评量表(SAS)，汉密尔顿抑郁评定量表(HRSD)。焦虑评分SAS标准分(T分)<40为正常，≥40的为焦虑状态（其中40～49为轻度异常、50～59为中度异常，≥60者为重度焦虑）；抑郁评分（HRSD）≥24分为严重抑郁，17分为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状。所得数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。
1.3评估共病类型
1.3.1合并抑郁障碍：抑郁症主要表现为：(1)心境低落、与其处境不相称；(2)丧失兴趣、无愉快感；(3)精力减低、无原因的疲劳感；(4)精神运动性激越或迟滞；(5)自我评价过低、自责、或有内疚感；(6)联想困难或自觉思考能力下降；(7)反复出现自杀想法或行为；(8)睡眠障碍；(9)食欲不振和体重减轻；(10)性欲减退。在进行入院评估时，护士应主动询问患者，是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪。如果回答是或是可疑时，应进一步询问其内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。此外还应巧妙的询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗会非常重要。
1.3.2合并焦虑障碍：焦虑障碍患者主要表现为心情烦躁、胸闷气短，愁眉不展、坐卧不安、神经过敏、紧张以及由此产生的植物神经系统功能亢进的生理表现，如心率和血压增高，骨骼肌紧张、发抖和震颤等。研究表明，冠心病患者存h在高神经质及高焦虑水平[3]。
1.3.3自杀风险评估：研究认为75%抑郁状态患者对恢复健康信心不足[4]，严重时很容易产生自杀念头。护士在评估患者时多与患者沟通，收集语言线索，诱导患者叙述心中的矛盾，说出自杀的意图，以宣泄情绪，防患于未然。同时注意非语言线索，仔细观察患者的言谈举止、面部表情，体会患者的内心情感活动，必须对患者的痛苦表达理解与接纳态度，才有可能更大程度上降低患者的不信任感，降低漏诊和误诊的几率。当患者接受抗抑郁治疗时，我们要严格监督，保证每次按时、按量服药，防止药物集中吞服。我科有7例合并抑郁症的患者在入院后3-7天因躯体症状不能完全缓解或缓解后又反复发作而出现了自杀的念头，都是护士在进行疾病知识指导时通过与患者的交谈而察觉，后经及时的干预，患者情绪稳定，治疗好转出院。
1.3.4识别共病患者：在对216例患者的入院评估中，97例患者表现为明显的抑郁或焦虑症状，119例患者主要表现为躯体症状，心理症状不明显，待躯体症状稍缓解后再进一步的沟通交流，患者主诉其发病前经常会有无原因的疲劳感、记忆力下降、食欲不振、情绪低落、夜间多梦、幻听、易激惹、头痛或头昏症状明显时血压却正常等。所以，护士评估患者时在收集躯体疾病症状的同时，应注意患者症状的躯体成份和心理成份。患者是否存在难以解释的躯体症状、现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，此时应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况。
1.4干预方法
1.4.1心理干预：良好的护患关系是心理治疗和心理护理的前提和保证，护士在接触病人时态度和蔼、举止端庄，讲话热情，要充分了解患者的病情和心理变化，根据每个病人不同的心理反应、个性特点，有针对性地采取心理护理措施，每天与患者交流多用激励性、安慰性语言，耐心诱导鼓励患者正确对待疾病，帮助患者纠正错误的认知、不良的行为模式和应对方式。严重抑郁的病人常是思考过程迟缓、思维内容贫乏，甚至有虚无和罪恶妄想，部分有自杀倾向，护理人员在接触不语或语言极少的这类病人时，只能静静的陪伴，以非语言或简单中恳缓慢的语言表达工作人员的关心与支持，通过这些活动慢慢地引导病人，并告诉他们当今医疗技术的先进性，及时将有关疾病好转的信息告知病人，激发他们的生存信心，逐渐走出心理阴影，同时对此类病人应重点交接班，切勿因一至二次的有效沟通而认为患者已完全走出心理障碍而丧失警惕。而对于焦虑易激惹的患者，我们首先要了解焦虑症发生的原因及机制，从疾病源头寻找解决办法，再进行适当的心理干预，往往能收到满意的效果。
1.4.2躯体干预：生活上给予照顾，同时鼓励患者做一些力所能及的活动，如穿衣、吃饭等，在一定程度上体现其自身价值，尽可能改变环境对患者的影响，要保持室内空气清新，温湿度适宜，光线充足，床单位清洁整齐。当患者接受抗抑郁治疗时，我们要严格监督，保证每次按时、按量服药，防止药物集中吞服，每次服药后注意观察药物的不良反应，三环类抗抑郁药物被认为对心血管有不良作用，包括减慢室内传导，体位性低血压，加快心率，延长Q--T间期等[5]。我科收治的一位服用抗抑郁药物2年的冠心病患者，入院时心率160-180次/分，为室上性心律，用药后转复为窦性心律维持时间每次只有0.5-3小时不等，患者在发作期间不与任何人交流，目光也总停留在一个地方，但能配合护士的治疗和护理，所以，我们的护士给予了他更多的关爱，在病情观察、治疗和护理时更细致，不管他是否回答，每次护理时都会面带微笑的询问他的症状和感受。经过2天的精心治疗护理，心动过速得到了有效的控制，患者开始与家人沟通了，护士在做治疗和护理时，目光会随着护士的身影而转动，输液时，还会主动将手伸出来。
1.4.3家庭、社会干预：张玉山[6]等研究结果显示社会支持与住院患者的焦虑、抑郁呈明显负相关，即个体得到的社会支持越多，其焦虑、抑郁程度越低。我们通过与患者的亲人、朋友或单位领导、同事取得联系，让家属多来陪护，单位领导和同事分批来看望，共同关心患者，给予精神或经济上的支持，帮助患者解除思想顾虑，消除负性情绪。同时，我们还根据患者病情和经济承受能力,为患者选择成本低廉、效果良好的治疗护理方案。其中有一位49岁的男性患者，合并有抑郁症，因无人陪伴及探望，入院4天后开始出现拒绝治疗、护理和进食，医护人员怎么劝说都无效，并无故向医护人员及同病室病友发脾气，后通过他的前妻联系上了在外地工作的女儿，女儿请假在医院里陪伴了10天，患者好转出院。
2结果
所得数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用pearsonχ2检验或Fisher’精确检验，两组资料在治疗前均P＞0.05，无统计学意义，具有可比性，合并轻度及中度精神心理问题的患者，干预组治疗后心理症状与躯体症状好转明显优于对照组(P<0.05)，平均住院时间明显缩短。见表1、表2、表3。
表1：两组患者心理、药物干预前后不同程度抑郁状态的分布
表2：两组患者心理、药物干预前后不同程度焦虑状态的分布
表3:两组患者心理、药物干预前后躯体症状、平均住院日比较
3讨论
精神心理障碍在心血管疾病人群中具有较高的发病率，心血管疾病合并抑郁，特别是心肌梗死后及急性冠脉综合征合并精神心理障碍的患者具有较高的死亡率和较差的预后，因此对合并精神心理障碍的干预是必要的。对于心血管疾病合并精神心理障碍的干预，需要综合的疾病管理模式，既要兼顾躯体疾病的治疗，加强心脏病的二级预防，又要注意精神心理障碍的干预，这也是近年来所提倡的“双心医学”的模式。在“生理—社会—心理的综合模式”下，“双心医学”模式既是人性化，也是理性化的治疗模式[7]。“双心医学”提倡不仅关注患者心脏，更要关注患者心理，从而达到“心身”协调，这就需要我们学会识别和处理心血管疾病的精神心理问题，对心血管病合并的精神心理障碍能及早识别、及早诊断、及早治疗，真正体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念。而干预方法也必须是综合性的，既要求冠心病患者学会生活、工作，调整好人际关系，遇事要冷静，保持平和的心理状态；同时还要营造良好的社会环境和家庭氛围，从各方面努力，进行心理治疗，稳定患者的情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，消除患者的焦虑、抑郁和敌对情绪，消除由于心理原因带来的躯体症状，从而提高疗效。
本研究结果显示：随着躯体症状的改善，冠心病合并重度抑郁及焦虑的患者，干预组与对照组无显著性差异；合并轻度及中度抑郁及焦虑症状的患者，护理干预后症状缓解程度较对照组患者有显著性差异，说明心理干预对改善冠心病患者轻度及中度焦虑、抑郁情绪有明显作用。这就要求我们护理人员需要更好的掌握冠心病合并精神心理问题的类型与症状，识别“共病”患者及其程度，早期进行护理干预，才能及早、有效地改善患者的焦虑抑郁情绪，提高其心理健康水平和生命质量，缩短住院时间，改善预后。
参考文献
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