袁天昕（黑龙江省哈尔滨市第五医院150040）
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0253-02
肩关节周围炎又称“五十”肩、肩周炎、冰冻肩、粘连性肩关节炎。是指肩关节疼痛和活动受限，但是，没有解剖结构的改变。病变呈慢性过程，当发展到一定阶段时，可自行消失，肩关节又恢复正常。好发年龄在40～59岁，妇女占72％，左侧发病率要高于右侧，双侧同时受累者仅占8％。
1病因
1.1肩部原因40岁以上软组织退行性变是基本因素；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的诱发因素；上肢外伤后肩部固定过久、急性外伤、牵拉伤后因治疗不当。
1.2肩外因素颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，致肩部持续性痉挛、缺血形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
2临床表现
肩周炎的症状差异很大，有的病人疼痛明显而活动度影响甚小；有的病人不能活动但不痛。但大多数病人均有不同程度的疼痛和活动受限。可分为三期：①初期或冰冻期；②中期或冻结期；③后期或融化期。几乎所有病人均能自愈，但病程长短不同，大多数为1年左右，但也有超过1年甚至有3年才痊愈的报告。
大多起病隐匿，常无外伤史，有轻微外伤史，包括肩及上肢的损伤。常见症状为肩活动度减少，上肢垂于体侧。以后疼痛症状逐渐明显，肩活动度进一步受限。肩痛及肌痉挛，不但限于肩部，还会放射至肩部以外，到达肘部、腕部、甚至手指。
体格检查发现：病人常表现异常紧张，患肢下垂于身体侧面，惧怕碰撞和就医。在要求活动肩关节时，肢体起动缓慢。肩周围肌肉痉挛，先是斜方肌，以后冈上、冈下及三角肌均有痉挛伴有不同程度的萎缩，病程长者的肌萎缩相当明显。压迫肱二头肌间沟时压痛明显，用手指拨动肌腱时亦痛。如将上臂伸直，使肱二头肌紧张时亦痛，这说明肱二头肌的病变在肩周炎发病中占重要地位。此外，外展及外旋上肢、伸肘时前臂旋转、抗阻力屈曲及内收上肢等均可产生疼痛。必须用手固定肩胛骨，才能估计肩部的活动度。这时患肢只能下垂于体侧呈内旋位，伴明显的肌萎缩。有些严重的病人还可见有血管痉挛，手指轻度浮肿、发冷、苍白等。
3诊断
3.1诊断依据
依据病史、临床表现一般都能做出正确的诊断，必要时可做X线检查。
X线检查一般为阴性。有时可见到肩关节周围钙化点。肩关节造影可以明确诊断，造影时可见肩关节容量减少，仅能注入不到10ml造影剂(正常为16ml)，有的仅能注入5ml，腋下皱褶几乎完全消失，造影剂不能进入肩胛下滑囊或不能通过肱二头肌腱鞘向下扩散。目前临床上较少应用。
3.2鉴别诊断
神经根性颈椎病神经根型可因颈5神经根受到刺激出现肩部疼痛，长期疼痛、肌痉挛又可导致慢性损伤性炎症，因此，颈椎病可有肩部症状，也可并发肩周炎。二者鉴别要点是：颈椎病单根神经损害少，往往有前臂及手的根性疼痛，有神经定位体征。此外，头颈部体征比较明显。
肩部肿瘤凡疼痛进行性加重，以夜间疼痛为主，不能用固定患肢方法、使用镇痛剂缓解疼痛，如果有肢体轴向叩痛者，应摄片检查，以免延误诊断，造成严重后果。
4治疗
首先要明确诊断，必须了解到肩袖的部分撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌腱鞘炎及肩锁关节内紊乱等均可以引起与肩周炎相类似的症状。
4.1早期治疗患者的病程较短，症状轻，肩关节造影示关节容量在10ml以上者，绝大多数可以通过肩关节锻炼而得到自愈，亦可以配合一些镇静药物及非甾体类消炎镇痛药物，热敷、理疗亦很有效，每次15～30min，每日数次。
锻炼的方法：令病人将上肢高举过头，手外旋再内旋，然后再于身体的冠状面上举，每小时10～12次。如症状有所减轻，便可以加大活动度。如症状较重且有肌痉挛者，可于压痛点用醋酸氢化可的松0．5ml+1％利多卡因2ml封闭，如症状在肱二头肌腱鞘内，需做鞘内注射。有人介绍对少数症状顽固者做颈交感神经节封闭术也有效。
4.2手法治疗全麻下置上臂于外旋位，再外展最后内旋，术中有撕开粘连的感觉，可能要重复多次直至肩关节活动完全无阻力为止。手法治疗后将前臂缚于床头，以维持肩关节外展90°位。次日开始主动练习，2周内在睡眠时仍应维持上肢外展90°位，并积极进行体疗。
一般情况下不做手术，但对于极少数经各种非手术治疗无效者可以考虑。手术指征为：①早期肩周炎病人经正规锻炼无改善，而且表现为肱二头肌腱病变的症状为主者；②晚期肩周炎病人经操练及手法治疗无效者。手术方法是将肱二头肌长头缝合固定在喙突，如果肌腱已经有明显的破坏，则可以将肌腱切断，远端固定在肱二头肌间沟的肱骨上。术后佩用吊带或三角巾1天，并开始不负重的锻炼，5天后去除吊带，在病人能忍受的疼痛程度下尽可能增加运动幅度，3周后可用患肢做正常活动。疼痛症状在术后常立即得到解除，但运动功能的恢复还是很缓慢的，约3～4个月才能恢复到正常。文献上也有人报告用手术分离关节囊粘连，术后早期锻炼，取得良好结果。绝大多数可以通过肩关节锻炼而得到自愈，亦可以配合一些镇静药物及NsAIDs药物，热敷、理疗亦很有效，每次15～30min，每日数次。
参考文献
[1]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1998.6.
[2]郭巨灵.临床骨科学(骨病).第4版．北京：人民卫生出版社，1989.511.
[3]蒋守森，王秀红.脉络宁骶管注药治疗腰椎间盘突出症.中华现代医学与临床，2007，6(11)：68.