柳亭亭(湖南省常德市第一人民医院妇科415000)
【摘要】目的:探讨部分性葡萄胎的高危因素、鉴别诊断及其临床意义。方法:回顾分析2010年1月至2013年9月收治的47例部分性葡萄胎患者的临床资料。结果:本组患者均来自同一个地级市，文化程度偏低，有不良生活习惯的丈夫超过六成，均无易于识别的临床特征，术前B超和血hCG测定的诊断率均不高，刮宫前41例诊断为稽留流产、6例为完全性葡萄胎，2例可疑为部分性葡萄胎，经常规HE染色病理诊断为部分性葡萄胎31例，最终经免疫组化染色证实。结论:月经不规则和口服避孕药与部分性葡萄胎无明显相关性；注意询问男女双方的生活习惯，也许是探索部分性葡萄胎高危因素的一个途径；仅根据临床特征难以确诊部分性葡萄胎；p53和p57Kin2免疫组化染色有利于部分性葡萄胎的确诊。PHM与CHM的准确鉴别对于其预后的评估有重要意义。
【关键词】葡萄胎鉴别诊断高危因素
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0046-02
葡萄胎是一种常见的妊娠滋养细胞肿瘤，根据组织病理学特点和基因来源，可分为完全性葡萄胎（completehydatidiformmoleCHM）和部分性葡萄胎(partialhydatidiformmolePHM)。
虽然育龄妇女中各种流产和葡萄胎的发生率已大为降低，但葡萄胎还有许多临床实际问题需要不断深入研究和探讨，不能因发病率的下降而忽视葡萄胎的诊治和研究[1]。
PHM的本质及其真实发病率尚无定论。传统认为PHM的发生率低于CHM，但近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高。如日本和英国报道分别为0.78和1.13。其原因可能与CHM发生率的下降及对PHM诊断准确性的提高有关，许多伴有三倍体的早期流产其实为PHM。迄今对PHM高危因素的了解较少，可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等，但与饮食及母亲年龄无关[2,3]。
本文分析了47例PHM患者的临床特点、超声诊断和病理诊断，并对PHM的高危因素进行了探讨。
1资料和方法
1.1研究对象与一般资料回顾性分析：常德市第一人民医院妇产科2010年1月至2013年9月收治了89例葡萄胎患者，其中PHM共47例，占52.8%。妊娠年龄平均28.0±5.9（20～42）岁，﹥40岁2例（4.3%），初次妊娠28人。平均孕龄10.4±3.1（6～20）周，平均子宫大小为孕9.0±3.6(6～24)周。21例月经不规则（44.7%），口服避孕药一年以上的7例（14.9%），城区市民11例（23.4%），郊区和农村妇女36例（76.6%），大专以上文化程度4例（8.5%），丈夫嗜烟嗜酒爱电游并有夜生活习惯的29例（61.7%）。
1.2临床表现：详见表1。
表1本组患者临床表现
组别n%
阴道流血4493.6%
重度出血24.3%
子宫小于孕龄2961.7%
符合孕龄1327.7%
大于孕龄510.6%
合并妊高症12.1%
卵巢黄素囊肿12.1%
1.3B超检查：详见表2。
表2本组患者B超检查结果
组别n%
PHM714.9%
稽留流产及不全流产3268.1%
CHM714.9%
宫外孕12.1%
1.4刮宫前诊断：稽留流产及不全流产32例（68.1%），CHM8例（17.0%），PHM6例（12.8%），宫外孕1例（2.1%）。
表3本组患者刮宫前诊断结果
组别n%
PHM612.8%
稽留流产及不全流产3268.1%
CHM817.0%
宫外孕12.1%
1.5病理诊断：在病理诊断的89例葡萄胎刮宫标本中，PHM47例，占52.8%。详见表4。
表4免疫组化染色证实的47例PHM在常规HE染色时的诊断结果
组别n%
稽留流产2144.7%
CHM1123.4%
PHM1123.4%
可疑PHM48.5%
2讨论
1、PHM的高危因素CHM的高危因素已经基本明确为四个[2]：营养状况与社会经济因素，年龄大于40岁或小于20岁，既往有葡萄胎史、流产和不孕史等。PHM的高危因素迄今有营养不良、病毒感染、卵巢失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等学说，而与年龄相关性不大。但这几乎都只是从女性身上找原因。而葡萄胎是一种异常的人类妊娠，应当与男性有关。PHM的核型90%以上为三倍体，最常见的核型是6qXXY、其余为6qXXX、6qXYY。其遗传物质来自父母双方，且父方为母方的二倍。这多余的父源基因物质可能是造成滋养叶细胞增生的主要原因[6]。
本组47例患者均来自同一个地级市，文化程度偏低，月经不规则和口服避孕药与PHM无明显相关性（p﹥0.05）,但有不良生活习惯的丈夫超过六成，有显著相关性（p＜0.01），这些男性的精子是否会发生异常呢？卢光琇的研究指出：酗酒、过度吸烟、与电脑接触过多是导致男性精子异常（精子数量异常、形态异常、活动度异常）的三个主要原因。畸形精子症会引起反复流产。并发现畸形精子产生的原因是由于DNA结合蛋白组蛋白转化不全。1996年就有文献报道，接触农药的农民葡萄胎发病率比不接触的高，提示葡萄胎与职业相关。2007年也有报道强奸导致葡萄胎进行亲缘关系鉴定的案例。所以，注意询问男女双方的职业与生活习惯，也许是探索葡萄胎高危因素的一个途径。而高危因素的发现对葡萄胎的预防，能起到一定的积极作用。
2、诊断与鉴别诊断及其临床意义
临床上出现难以确诊的“流产”及停经后流血的病例十分常见，因为无论是CHM、PHM还是何种流产，都可出现停经后阴道流血等征兆。何况典型的葡萄胎已明显减少，更易常造成误诊、漏诊或延误诊断。葡萄胎虽属良性，但具有潜在恶变倾向，其中CHM恶变率约为20%，PHM恶变率约为11%[4]。因此，准确区分流产、CHM及PHM十分重要，只有充分利用多种检测手段才可能做出准确诊断。
2.1刮宫前的诊断：随着诊断技术的提高，特别是优质B超和血hCG测定敏感性的提高，葡萄胎的诊断可提前到妊娠8.5～12周。但典型症状的减少增加了确诊的难度，尤其是PHM，既缺乏特异性临床表现，也缺乏实验室检查特征，与流产的鉴别比较困难，误诊为不全流产和稽留流产者高达90%以上[1,6]。直至清宫后经病理切片方得以确诊。虽然国外有报道B超诊断的符合率达26.2%，但国内报道仅为5.3%［5］、11.4%、不到12%[6]，本组为10.6%。血hCG测定敏感性的提高又增加了假阳性的鉴别。综合来看，本组47例PHM主要表现为停经后阴道流血，几乎无1例无子宫增大，也无妊娠剧吐，B超表现不典型，血hCG﹥105万IU/L者仅3例。故术前有32例误诊为不全流产和稽留流产，8例误诊为CHM，1例误诊为宫外孕，误诊率高达87.2%。与其他文献报道的误诊比例相近［5,6］。可以说，刮宫前的所有诊断都只能是初步诊断，而不可能是确切诊断。
2.2病理组织学诊断对临床医学而言，病理组织学诊断通常是临床疾病诊断的“金标准”，对于鉴定流产和葡萄胎也比较准确，但当送检的标本与病理特征不明显时，用一般HE染色切片做诊断还是很困难。尤其是妊娠6～9周的早期PHM，经常被误认为水肿性流产。所以2008年就有学者主张[1]：“葡萄胎的病理诊断应送两份刮宫标本：一份是肉眼所见的典型葡萄胎组织，另一份是刮宫将结束时靠近宫壁的组织。其目的是看除了典型葡萄胎组织之外，是否还有绒毛组织，这对于明确CHM和PHM的诊断是十分有益的，而且有助于了解葡萄胎滋养细胞增生的病理程度。”
然而，尽管我们在送检标本时努力做到取材准确、完备，仍难以做到百密无疏，所以有必要通过免疫组化技术提高病理诊断的准确性。
因为免疫组化p53蛋白在水肿性流产呈阴性表达，而在葡萄胎则呈阳性表达[8]。对那些难以通过HE切片区别的CHM和PHM，做p57Kin2免疫组化染色是有帮助的。因为p57Kin2是一种母体印迹基因，在CHM滋养细胞及绒毛间质细胞中不表达或表达很低，而在PHM中则弥漫阳性[9]。本组47例PHM标本均用了P53、P57Kin2免疫组化抗体做病理检查，用已知阳性切片做对照，确实为一些似是而非、模棱两可的病例提供了准确的诊断。
2.3遗传学诊断
葡萄胎有多种受精形式，形成不同的遗传学类型。CHM的受精类型为空卵与单精子结合的单倍体或空卵与双精子结合的二倍体，其遗传物质完全来自父方，即染色体核基因均为父源性，系男性纯合子；而PHM的受精类型多为双精子与卵子结合的双亲三倍体，其遗传物质来自父母双方，且父方为母方的二倍[10]。
由于遗传学类型和病理学分类的关系存在争议，所以，当涉及到CHM和PHM的鉴别时，更准确的诊断还有赖于遗传学检测。流式细胞计数是最常用的DNA倍体分析方法。CHM的染色体核型为二倍体，PHM为三倍体。母源表达印迹基因检测也可以区别：CHM无母源染色体，PHM拥有双亲染色体。2004年有学者[7]采用复合微卫星DNA序列多态性分析对葡萄胎进行遗传学分类，通过短串联重复序列（shorttandemrepeatsSTR）分析葡萄胎标本和血液标本，准确地区分出CHM和PHM，并认为病理学分类很难作为葡萄胎性质及其预后的判断依据，而DNA多态分析技术尤其是9个及以上多位点STR的分析，可以准确地把葡萄胎分为DNA完全来自父方和来自父母双方的两类，比带有主观因素的病理分类更加科学，对葡萄胎的临床评估和预后更有价值。由于前期葡萄胎的遗传学诊断尚未在我院开展，本组47例均未做遗传学分类诊断，但葡萄胎遗传学的诊断无疑是更可靠的。
2.4PHM鉴别诊断及其临床意义
PHM与CHM的准确鉴别对于其预后的评估有重要意义。尤其对于一些有多个高危因素和随访困难的CHM患者，早期确诊并行预防性化疗[2]，可能显著改善预后，防止恶变；而对于PHM患者是不需性预防性化疗的，早期确诊可防止过度治疗对病人造成医源性损害。
参考文献
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