山东省聊城市传染病医院山东聊城252000
摘要：目的：探讨黏膜下注射曲安奈德联合介入治疗对结核性气道狭窄的疗效及安全性。方法：采用随机、对照的前瞻性研究方法,将2015年1月～2018年4月我院收治的结核性气管支气管狭窄患者82例随机分为对照组、观察组,分别41例。对照组采用常规介入治疗,观察组在对照组基础上给予黏膜下注射曲安奈德治疗。治疗结束后随访9个月,分别在治疗前、治疗结束3月、9月时观察患者主要气道直径、气促指数、空腹血糖、临床症状及安全性。结果：在治疗结束3个月~9个月的观察期内,在改善气促、扩张气道等方面观察组要优于对照组。两组患者均无严重并发症。结论：黏膜下注射曲安奈德联合镜下介入治疗结核性气道狭窄是一种方便、经济、有效的方法。
关键词：黏膜下注射；曲安奈德；介入治疗；结核性气道狭窄；疗效；安全性
Efficacyandsafetyofsubmucosalinjectionoftriamcinoloneacetonidecombinedwithroutineinterventionaltherapyinthetreatmentoftuberculousairwaystenosis
CaiXiangjing(authorofCommunication),LiYanWuLijuan,BiKeyan
Liaochenginfectiousdiseasehospital,Shandongprovince,252000
ABSTRACT:Objective:Toinvestigatetheefficacyandsafetyofsubmucosalinjectionoftriamcinoloneacetonidecombinedwithinterventionaltherapyfortuberculousairwaystenosis.Methods:82patientswithtuberculoustracheobronchialstenosisadmittedtoourhospitalfromJanuary2015toApril2018wererandomlypidedintocontrolgroupandobservationgroup,41casesrespectively.Thecontrolgroupwastreatedwithconventionalinterventionaltherapy,whiletheobservationgroupwastreatedwithtriamcinoloneacetonidebysubmucosalinjectiononthebasisofthecontrolgroup.Thepatientswerefollowedupfor9monthsaftertreatment.Themainairwaydiameter,shortnessofbreathindex,fastingbloodsugar,clinicalsymptomsandsafetywereobservedbeforetreatment,3monthsand9monthsaftertreatment.Result:Duringtheobservationperiodfrom3monthsto9monthsaftertheendoftreatment,theobservationgroupwassuperiortothecontrolgroupinimprovingshortnessofbreathanddilatingairway.Therewerenoseriouscomplicationsinbothgroups.Conclusion:Submucosalinjectionoftriamcinoloneacetonidecombinedwithendoscopicinterventionaltherapyfortuberculousairwaystenosisisaconvenient,economicalandeffectivemethod.
Keywords:submucosalinjection;triamcinoloneacetonide;routineintervention;tuberculousairwaystenosis;efficacy;safety
肺结核好发于青壮年,虽经积极治疗,仍有不少患者后期出现不同程度的气道狭窄、甚至闭锁,严重影响结核病的控制、损害患者的健康；造成不可逆的终身损害和青壮年劳动力的下降或丧失。对于这种结核后气道狭窄,目前最常用治疗方法是经支气管镜给予电刀、冷冻、球囊扩张术治疗,其即时效果满意,但复发率较高[1],文献报道气道狭窄经多种介入治疗方法,其再狭窄率仍达34.5%~39.1%、甚至40.0%~70.0%[2]。主要原因是组织的不断增生修复、瘢痕形成和再狭窄,而基础研究证实:黏膜下注射曲安奈德能够调节伤口的愈合和瘢痕形成。本研究采用随机、对照、前瞻性研究方法,经黏膜下注射曲安奈德到患者创面,通过与对照组对比,观察患者主要临床症状及安全性,以探讨黏膜下注射曲安奈德联合常规介入治疗对结核性气道狭窄的作用。
1.资料与方法
1.1一般资料
按以上标准收集本院住院及门诊病人共82例,男22例,女60例,中位病程1年。其中肺结核合并气管支气管结核76例,占92.68%,单纯支气管结核6例,占7.32%。镜下右主支气管瘢痕狭窄11例,左主支气管狭窄59例,右中间支气管狭窄9例,气管狭窄3例。随机分为观察组和对照组。两组资料在性别、年龄、病程、诊断及气道狭窄部位组成上均具有可比性,所有病人均正在进行规则抗痨治疗或已经完成抗痨疗程。
1.2治疗设备
（1）球囊:使用常州市久虹医疗器械有限公司球囊(气管狭窄者用直径12-14mm球囊,4一6ATM压力,左右主支气管狭窄或右中间支气管狭窄者用直径8—10mm球囊,4-6ATM压力)。(2)支气管镜:为日本奥林巴斯BF一1T260和宾得公司EB一1830T3。(3)肺功能仪:日本捷斯特8800型。
1.3治疗方法
1.3.1观察组：在常规介入技术(包括高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻、球囊扩张)基础上，在狭窄部位注射曲安奈德注射液(天津金耀制药有限公司),每点注射5mg,每点上下左右间隔8mm;覆盖狭窄全程，共注射3次。
1.3.2对照组：应用常规介入技术(包括高频电刀、氩等离子体凝固、冷冻、球囊扩张)治疗。
1.3.3操作完成后观察局部有无明显出血,然后吸气退镜。术后禁食48~72h,常规补液,观察有无发热、胸颈部皮下气肿、穿孔、胸痛、胸闷等不适[3]。
1.4观察指标
检测治疗前后的气道直径、气促指数、空腹血糖，计算气道狭窄率，观察临床症状、注射局部粘膜组织，对比治疗前后的气道直径、气道狭窄率、气促指数，评价其疗效，检测并对照治疗前后空腹血糖、血浆皮质醇、注射局部粘膜组织及临床症状评价其安全性。安全性:比较术后出血、气管撕裂,注射点有无出血、糜烂、穿孔等并发症。
1.5统计学方法
FEV1均值变化采用SPSS19.0统计软件,进行重复测量方差分析。P<0.05表明FEV1均值的差异具有统计学意义。
2.结果
2.1气促症状治疗前后变化情况
表1显示:观察组在治疗结束3月、9个月的观察期中气促病例分别为1,3；对照组在治疗结束3月、9月气促患者分别为5,24。两组比较P<0.05
2.经过临床治疗后，实验组患者气促评分、气道直径均明显优于对照组，比较组间数据差异显著，P＜0.05，详见下表2。
治疗前两组患者均有气促情况，气促评分、气道直径比较无统计学差异。
治疗后比较：观察组、对照组治疗3个月后后气道直径、气促症状均有明显改善，观察组改善更明显(P<0．01)；治疗后9个月，对照组患者气促症状明显加重，气道直径缩小，说明气道回缩明显。观察组基本维持良好疗效。
2.3安全性比
两组患者术后均未出现管壁严重撕裂大咯血及支气管受压坏死等严重并发症,未出现气胸，无胸闷、气促加重情况。仅少数部位管壁出现少量出血,其中观察组为23个部位(26.7%),对照组为24个部位(27.3%),出血经注入止血药后出血停止,注射部位气管黏膜仅有轻度红肿。在治疗2天后复查气管镜注射部位气管黏膜光滑无红肿。
两组患者空腹血糖在治疗前(4．80±3．12)mmol/L对比治疗后(4．64±2.78)mmol/L(P>0.05)，无统计学差异，并基本维持在正常范围(3．9-6．10)mmol／L，无出现心脑血管事件或股骨头坏死，无新发现激素相关糖尿病及高血压病。
3.讨论
结核性气道狭窄是支气管结核的晚期并发症,由于气道的损伤修复主要通过纤维性修复完成,早期形成肉芽组织,晚期肉芽组织退化形成纤维瘢4[4]。尽管多数患者不会留下后遗症,但部分患者由于黏膜下层纤维组织大量积聚造成了气道腔的狭窄,瘢痕收缩则会使气道狭窄进一步加重。大多数气道狭窄患者可通过支气管镜下各种介人治疗手段(如冷冻、氩等离子体、高频电刀及激光、球囊扩张、支架等)得到明显的近期效果[5]。但由于组织不断增生、修复,容易再次瘢痕形成,造成再次狭窄,以后虽经多次介入治疗,而再狭窄反复出现。提升其介入治疗的远期疗效成为研究的热点和难点。
黏膜下注射曲安奈德可有效抑制气道瘢痕增生,延长气道通畅时间。曲安奈德是合成的长效糖皮质激素,能减轻组织对炎症的反应,从而减轻炎症的表现,并可以防止或抑制细胞中介的免疫反应,延迟性的过敏反应,减轻原发免疫反应的扩展,有一定抑制瘢痕增生作用[6]。我们将其用于支气管狭窄进行系列扩张后局部注射,既可降低狭窄部位炎症反应,又可减轻机械扩张对管壁的刺激。本研究建议在镜下氩气刀烧灼、冷冻治疗、球囊扩张等介入治疗后注射曲安奈德,可减少多次介入治疗给患者带来的痛苦。但该方法也存在不足之处,直接对黏膜下层注射糖皮质激素,不仅技术要求较高,而且可能会出现相应的并发症。因此,局部病灶的糖皮质激素注射需要仔细、谨慎地操作,以免引起如纵隔脓肿、气胸、纵膈气肿等并发症。
本研究显示:在治疗结束3个月~9个月的观察期内,在改善气促等主要临床症状方面观察组要优于对照组。而在治疗结束3月~9月内,对于阻塞性通气功能障碍的改善,较对照组要好。提示黏膜下注射曲安奈德联合常规介入治疗结核性气道狭窄是一种方便、经济、有效的方法，并且可以提高介入治疗的长期疗效，减轻气道扩张后回缩。下一步需要进一步扩大研究样本,继续随访现有病例,增加观察治疗结束后需要再次介入进行球囊扩张的时间、次数等观察指标。
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综上所述,黏膜下注射曲安奈德联合常规介入治疗对结核性气道狭窄，可改善患者气促症状，扩大气道直径，降低气促评分，亦不良反应轻,安全性好，值得临床推广应用。
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【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会.良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识.中华结核和呼吸杂志.2017，40（6）：408-418.
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[3]蔡向敬,侯玉莲,段月庭.支气管镜下球囊高压扩张联合曲安奈德局部注射治疗结核性支气管狭窄的效果观察[J].河北医学,2017(23):1958-1959.
[4]赵雁焕,徐梅,陆洋.丹参注射液联合曲安奈德局部注射治疗OSF的疗效及对血清TGF-β1、IL-6的影响[J].海南医学院学报,2017(5):152-153.
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