关羽东（黑龙江省大兴安岭地区塔河县开库康乡卫生院165200）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0272-02
【摘要】目的心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或弥漫性非特异性炎症。近年来由于对心肌炎病原学的深入研究和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见心脏病之一。目的讨论心肌炎临床治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则为卧床休息；增强心肌营养；抗心力衰竭治疗；心源性休克治疗；抗心律失常治疗。
【关键词】心肌炎治疗
心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或弥漫性非特异性炎症。按病因心肌炎可分为3类：①感染性疾病中发生的心肌炎，如病毒、细菌、立克次体、螺旋体感染等；②过敏或变态反应所致的心肌炎，如风湿性心肌炎等；③理化因素引起的心肌炎，如射线损伤，某些化学药品或药物中毒等。
近年来由于对心肌炎病原学的深入研究和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见心脏病之一。尤其是病毒性心肌炎最为常见。病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是由嗜心肌病毒引起的心肌局限或弥漫性炎症。多见于儿童、青少年，但成人也不罕见，可流行发病，也可散在发生。
[临床表现]
临床表现取决于病变的广泛程度与部位。重者可至猝死，轻者几无症状。
(一)症状
病毒性心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状。患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的病毒性心肌炎中90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。
(二)体征
1.心脏增大轻者心脏浊音界不增大，一般有暂时性心脏浊音界增大，不久即恢复。心脏增大显著者反映心肌炎症范围广泛而病变严重。
2.心率改变心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象。
3.心音改变心尖区第一音可减低或分裂。心音呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。
4.杂音心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左心室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过Ⅲ级，病情好转后消失。
[检查]
(一)体格检查
1.心界扩大，心动过速与体温升高不相称，并发房室传导阻滞也可有心动过缓，心律失常尤以早搏常见。
2.第一心音低钝，心脏扩大相对性关闭不全心尖区可出现吹风样收缩期杂音，较重病例可出现奔马律、交替脉、心功能不全。
3.个别患者可出现红色小点状皮疹。
4.并发心包炎、胸膜炎者，可闻及心包摩擦音、胸膜摩擦音。
(二)辅助检查
1.实验室检查①白细胞总数可正常或略升高；②血沉可轻、中度增快；③急性期血清心肌酶谱(CK、CK-MB、LDH和LDH1)增高；④血清免疫球蛋白IgG、IgM增高；⑤血清病毒中和抗体滴定度升高(≥1：640)或恢复期较急性期滴定度高4倍以上；⑥血清中检测到病毒RNA或DNA；⑦心肌活检标本中检测到病毒颗粒、病毒RNA或DNA。
2.病毒学检查可取患者的咽分泌物、血、粪便进行病原体分离，培养获取致病病毒，对于病因学诊断有确切价值。
3.免疫学检查目前开展的方法有病毒中和抗体、心肌抗体、荧光免疫抗体测定、酶联免疫吸附试验、单克隆抗心肌肌原纤维抗体、柯萨奇病毒特异性IgM、IgG测定等。其中PCR检测柯萨奇B病毒特异性强、敏感、快速及简便，对病毒性心肌炎的病原诊断有重要价值。
4.特殊检查
(1)心电图：对心肌炎诊断的敏感性高，特异性较低；其中以心律失常尤其是早搏最常见，室性早搏更多见；其次是房室传导阻滞，以I度房室传导阻滞多见，伴束支阻滞者，表明病变广泛，多数房室传导阻滞为暂时性的，经1～3周治疗后消失，但少数患者可长期存在；约1/3病例表现为ST-T改变。
(2)X线胸片：约1/4患者有不同程度心脏扩大，搏动减弱。严重患者因左心功能不全可见肺淤血或肺水肿的征象。
(3)超声心动图：对本病的诊断无特异性。心脏扩大，心室壁运动减弱取决于病毒累及心室损伤的程度和范围。
(4)心内膜心肌活检：见心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)心肌细胞变性。应用EMB标本进行病毒基因探针原位杂交、逆转录-多聚酶链反应(RT-PCR)有助于确立病原学诊断，但阴性结果不能除外病毒性心肌炎。
(5)放射性核素显像：111In单克隆抗肌球蛋白抗体心肌显像，对心肌坏死检测敏感性(100%)较高，但特异性较差(58%)。
[诊断常规]
(一)诊断要点
1.上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内发生心力衰竭或心律失常。
2.心脏浊音界扩大，心尖区、胸骨左下缘闻及相应的杂音，可能有肺淤血、肺水肿的体征。
3.有相关的实验室检查结果，如心肌酶谱增高。
4.有相应的心电图、X线胸片等特点。
5.病原学检查阳性。
6.心肌活检阳性。
(二)鉴别诊断
1.风湿性心肌炎①多有溶血性链球菌感染史；②发热较高；③心脏杂音明显；④可伴急性关节炎、环形红斑、皮下结节；⑤抗链球菌溶血素O增高；⑥抗风湿治疗有效。
2.心脏神经症①多见于青、壮年和更年期妇女；②有自主神经功能紊乱症状，如头痛、头晕、失眠、多梦、多汗、手足发凉等；③体检无器质性心脏病证据。
[治疗常规]
治疗原则为卧床休息；增强心肌营养；抗心力衰竭治疗；心源性休克治疗；抗心律失常治疗。
(一)一般治疗
尽早卧床休息以减轻心脏负荷，有严重心律失常、心力衰竭的患者应卧床休息1个月，半年内不参加体力活动；无心脏形态功能改变者，休息半个月，3个月内不参加重体力活动。
充分休息，防止过劳。急性期应卧床休息至症状消失、心电图恢复正常，一般需3个月左右；心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，然后再逐渐起床活动。
(二)用药常规
1.抗病毒治疗
(1)干扰素α100万～300万U，肌内注射，每日1次，2周为l疗程。
(2)黄芪注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，2周后改为口服。
(3)治疗初期常规应用抗生素，青霉素400万～800万U(青霉素皮试阴性者用)或红霉素1.2g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，疗程1周。A2流感病毒所致心肌炎可试用吗啉呱每日300～600mg或金刚胺每日200mg；属疱疹病毒感染者可试用阿糖胞苷每日50～100mg或三氮唑核苷每日300mg，静滴，连用1周。
2.酌情应用改善心肌细胞营养与代谢的药物可选用辅酶A、ATP、肌酐、维生素C、维生素B。对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，用FDP5g，每日1～2次静滴，可能有效；此外，在极化液(GIK)基础上加入25%硫酸镁5～10ml，对快速性心律失常疗效更佳，7～14日为1疗程。
保持心肌治疗可用维生素C5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以及辅酶Q1010mg，每日3次，口服。
3.免疫免疫抑制治疗免疫调节药物对免疫功能不足者，可应用提高免疫功能药物。常用的有：
(1)干扰素100万U，每日肌注1次，2周为1疗程。
(2)简化胸腺素10mg，每日肌注1次，共3个月。
(3)免疫核糖核酸3mg，每2周皮下或肌注1次，共3个月。
(4)转移因子1mg，皮下或肌注，每周l～2次。
(5)黄芪注射液4～5支，静滴，每日1次，3周为1疗程。
免疫抑制治疗时有以下情况者可予以糖皮质激素治疗：①严重的进行性恶化的心肌炎，尤其是小儿心肌炎；②严重的缓慢心律失常；③伴有肌肉、神经系统炎症损害者；④心功能不全迁延不愈者，即所谓“难治性心力衰竭”；⑤并发急性肺水肿、心源性休克者。可用琥珀酸氢化可的松200mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次；或用泼尼松20mg，每日3次口服。
4.对症治疗有心力衰竭者，可按常规的心力衰竭治疗，但洋地黄用量应偏小；可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利每日12.5～37.5mg，分次口服；或用依那普利每日5～10mg，分次口服。有完全性房室传导阻滞者，使用临时起搏器，可短程应用地塞米松每日10mg，静脉滴注3-7日，不能恢复者安装永久起搏器。有其他心律失常者，可给予相应的抗心律失常治疗。
参考文献
[1]九省市心肌炎协作组.关于《病毒性心肌炎诊断依据》修改的几点说明.中华儿科杂志,1984,22(3):180.
[2]吴象源，陈侨生.病毒性心肌炎并心衰30例治疗分析.心血管康复医学杂志，1998，7(3)：55.