黄昌斌刘春（安岳县人民医院手术室四川安岳642350）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2010）11-052-02
【摘要】手术体位是术中患者的卧式，由患者的卧姿、体位垫的使用，手术床的操纵3部分组成[1]。常用的手术体位有：仰卧位、侧卧位、侧俯卧位、俯卧位、截石位、坐位等几种位式。正确的手术体位，可获得良好的术野显露，防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间[1]。处于这些体位的机体，腹腔内容物的重力性移位，肌肉神经的拉伸状态将有较大的改变。机体的神经，呼吸与循环系统对此将作出相应的适应性变化。但是，各类手术，不同手术体位的摆放，还有麻醉的共同作用下，机体的自身适应性调节能力是减弱的，失去了作出相应适应变化的能力。而臂丛神经损伤是较常见的并发症。
【关键词】手术体位臂丛神经护理
通过对3例患者的体位摆放分析研究，总结出了导致臂丛神经损伤的原因，提出在摆放时避免将患者开放静脉侧上肢外展，加厚肩托分散重力的护理对策，收到了良好的效果，避免了臂丛神经损伤的再次发生。
1临床资料
以下就3例妇科“广泛性子宫切除+淋巴清扫”手术患者体位的摆放，引起臂丛神经损伤的原因进行分析与护理。
3例患者，平均年龄在42岁左右，手术时间约在4小时左右。因是下腹部手术，又是妇科较大手术之一。麻醉方式一般选用全身麻醉+静脉复合麻醉。术前均按常规方法摆放的体位；患者仰卧，取头低脚高位，以便易于暴露手术野。将双上肢外展小于90°，一侧上肢用于麻醉监测血压，另一侧上肢用于静脉输液，双上肢和双下肢均用安全带固定。术后因双上肢外展进间过长又未活动，均出现不同程度的臂丛神经受损的表现：表现为患者术后24小时不能上举、外展、内旋等臂丛神经麻痹受损的相应症状。此3例患者在经过按摩、热敷、红外线治疗等物理治疗后，患肢受损症状逐渐消失，直至完全康复出院。但是这些因素或多或少给患者身心带来了意外的痛若和负担。
2就臂丛神经损伤的原因分析来看
2.1臂丛神经的解剖：臂丛由颈神经5-8前支和胸神经1前支的大部分组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝中，臂丛分支位于腋动脉周围，形成臂丛外侧束，内侧束和后束。臂丛分布范围较广，分布于上肢的肌和皮肤，也支配部分背浅群肌和胸上肢肌，其分布有胸长神经、胸背神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经[2]。
臂丛在锁骨中点后方比较集中，位置表浅，易于触摸，也最容易受损。其损伤主要发生在躯体固定而手部过度牵拉或臂部固定而头部过度运动的情况下。临床症状为整个上肢下垂、上臂内收、不能外展、外旋、前臂内收、伸直，不能旋前，旋后或弯曲。手和手指能活动自如。
2.2肩托放置不适：在我们传统老式的手术床中，无加用海绵的肩托。只能用薄木板插于患者肩部下，然后在木板上放置棉垫或包布以作肩托，将患者上肢外展置于本板上。当患者仰卧+头低脚高位时，患者身体的负重点发生变化，肩部不仅有木板给予的不适，还承受了患者整个自身体重的重力。大大超出平卧时承受的压力。加之手术时间较长，故作为受压部位的肩部组织所受压力也会随受压时间的延长而递增。此时，臂丛神经在压力影响下导致受损的机率就大大增加。
2.3上肢外展的角度：摆放手术体位要求上肢外展不得大于90°，以避免损伤臂丛神经。此3例病人双上肢外展的角度仅在60°-80°之间时，一般体位不会导致臂丛神经损伤，但如果上肢外展合并头低脚高位，同时受到肩托的阻力，加之全身麻醉后患者知觉已丧失，肌肉趋松驰无力，保护性反射作用已在部分消失或减弱，患者已基本失去自身调节能力而导致臂丛神经受损。
2.4手术助手靠压患者外展肢：广泛性子宫切除+淋巴清扫手术，一般手术者需4人，因术中助手靠压患者外展上肢时间较长，此时如果未注意保护患者手臂，就有发生臂丛神经损伤的可能。
3臂丛神经损伤的护理对策
3.1双上肢不再外展：术前在手术床上铺中单一张，将双上肢给予静脉输液和绑上血压带后置于身体两侧。用中单包裹固定，再将中单压于床垫下，静脉输液最好采用留置针，避免针头刺破血管而发生肿胀。再将静脉三通阀和静脉延长管接于输液管接头处，用于静脉给药。注意双上肢一定用中单包裹好，避免接触金属，以防使用高频电刀而发生电灼伤。这样既方便麻醉师监测、用药，又保证了有效的静脉通道和防止臂丛神经损伤。
3.2加用软垫：术前备用软垫两块，在摆放体位时，将软垫放于患者肩部或肩托之间，这就不使上肢直接放手木板上，而软垫就增加了肩托的厚度，加大了肩托的面积和柔软舒适度，可缓和肌肉紧张，分散由于特殊体位给予肩部的压力，减轻接触面压力，以克服肩托带给臂丛神经的影响。
3.3按摩：在手术过程中，可每隔20分钟后给予患者两侧肩部肌肉适当的按摩、捏揉。
4结果
按以上的改进方法，在全身麻醉+静脉复合麻醉下行“子宫广泛切除+淋巴清扫”术，以及其他体位的手术包括截石位等，无一例术后出现臂丛神经受损的相应症状。
5体会
在手术中不论是上肘外展或是双上肢靠近身体双侧，都是适应手术的需要，让患者更安全、更舒适。手术卧位因其体位、麻醉等因素造成循环生理的改变，软组织和神经、血压、肌肉保护性作用减弱。就要求对护理常规操作进一步完善，以避免人为因素使机体受损。其手术摆放体位的总要求是：使患者舒适、安全，无并发症，充分显露手术野，便于医生操作，固定牢靠，不易移动，不影响呼吸循环功能[1]。
在手术过程中，应力所能及为病人减轻痛若，避免各种原因引起的各种损伤，让病员真正感到安全、舒适，这也正是我们在护理过程中提高护理质量的关键所在。
参考文献
[1]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].人民军医出版社.2003.1.
[2]胡梦娟.人体解剖学[M].北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社.1998.6.