首都医科大学附属北京妇产医院怀柔保健院中医科101400
摘要：目的：总结山东地区小儿推拿三大派系治疗外感咳嗽的常用穴位，分析取穴意义，讨论推拿治疗小儿外感咳嗽的优势与目前存在的问题。方法：通过对山东地区小儿推拿三大派系与推拿治疗小儿外感咳嗽相关文献的统计，总结推拿治疗小儿外感咳嗽的选穴特点及派系特点并进行分析。结论：推拿治疗小儿外感咳嗽疗效确切，具有易被患儿接受的优势，适合临床推广应用。
关键词：推拿小儿外感咳嗽常用穴位分析
推拿流派是按照地域流行病的特点和民间需求，发展成为的推拿学术流派，根据各自流派的特点，以及推拿操作与治疗的人群[1]。目前国内影响较大，传承较为完整的小儿推拿流派以山东地区的三字经派、孙重三派和张汉臣派卓为突出。
一、病因病机：
咳嗽为小儿常见疾病，好发于冬春季节。“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》，《诸病源候论》第一次将小儿咳嗽独立于成人咳嗽之外，并提出了“嗽”、“咳逆”、“伤寒后嗽”、“百日内嗽”等名称。赵献可将咳与嗽分为不同的二证，其《医贯·咳嗽论》日“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声。”但临床上难以截然分开，故通称为咳嗽[2]。
中医认为咳嗽病位在肺，分为外感、内伤两种，临床中以外感咳嗽为主，兼寒或热，部分患儿反复发作，迁延不愈，加患儿脾胃功能差，乳食不化转为内伤咳嗽，或病情加重发展成为引发感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病证，使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。因此有效控制外感咳嗽，能减少疾病传变。
咳嗽发生的病机[3-4]：肺为娇脏，主气司呼吸，主宣发肃降，宣发与肃降功能正常，则起到通畅，呼吸调匀，体内外气体交换正常。小儿脏腑娇嫩，形气未充，阴阳二气均属不足，年龄越小，脏腑娇嫩的表现就越突出。所谓“稚阳体，邪易干”。《幼幼集成》日“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气得从其合，使气上而不下，逆而不收，充塞咽喻，故令咳嗽”；由于小儿卫外功能较差，对外邪的抵抗能力弱，加上其对寒热不能自调，不论是从口鼻而入，还是从皮毛而受，均易先犯于肺。
二、穴位分析
根据三个派别治疗外感咳嗽的选择穴位的不同，从2017年青岛出版社出版的李修德三字经，张汉臣派及孙重三派三本书籍中，获得数据分析如下：
小儿咳嗽推拿特定穴：
1.肺经：又名肺金。位于手无名指掌面之末节螺纹面。《推拿仙术》：“鼻流清水推肺经为主”。“口吐白沫，有痰推肺经为主”可见肺经能宣肺清热，疏风解表，止咳化痰顺气通便。为治疗小儿咳嗽的重要穴位。
2.八卦：又名运八宫、运八方。位于手掌中心以外的圆圈。分为：乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑八宫。有内外和顺逆之分。《小儿按摩经》：“运八卦，除胸肚膨闷，呕逆气吼意，饮食不进用之。”八卦开胸化痰，利气利膈，又能助气调气，并能加强中气的运化力量，肺主气，司呼吸，为治疗咳嗽的重要穴位。
3.肝经：又名肝木，位于手食指掌面之末节螺纹面。《厘正按摩要术》：“推侧虎口，能和气生血”。小儿肺脏娇嫩，外邪易侵，肝为将军之官，常有余反侮金，宜平不宜补，故治疗清肺与平肝同用，相得益彰。主治有疏肝平肝镇惊的功效，此外三字经派认为此穴有发散外邪的功效可以助疹外透，制止发热上冲，且可防止并发肺炎。
4.分阴阳：位于手掌根部，自小天心处向两旁分至阳池、阴池。《幼科推拿秘书。推拿手法。分阴阳》中：“盖小儿之病，多因气血不和，故一切推法必，先从阴阳分起。”《按摩经》：“如喉中响，大指掐之。”孙重三认为临证咳嗽处方第一穴既是分阴阳，可见分阴阳有和气血，调阴阳，分寒热的功效。
5.四横纹：孙重三认为：四横纹位于食指、中指、无名指、小指的掌面，第2节横纹之中间。三字经派又名大四横纹，认为位于食指、中指、无名指、小指跟连掌面之横纹正中。临床治疗更偏重于三字经派。《小儿推拿广意》：“四横纹，掐之退脏腑之热，止肚痛，退口眼歪斜”。
6.小横纹：位于掌面小指根横纹之下，掌横纹之上的高起部位。《厘正按摩要术》里“掐小横纹。主治口唇破烂，退热除烦。小横纹在四横纹上，指节横纹处，恰为手少阴心经穴位，有清心宁神，通利小肠的功效。
7.天河水:位于掌面于腕横纹中点起，向肘部之肘横纹为止，成一直线。所有穴都是向心为补，唯独天河水向心为清。《幼科推拿秘书·推拿手法》：“天河穴，在膀膊中，从坎宫小天心处，一直到手弯曲池。”主治：清心除烦、镇惊安神，退热解表。张汉臣还认为此穴还可以利尿，其穴为心经穴，有通利小便的功效。
推拿通用穴：
1.肺俞：在背部，第3胸椎棘突下，后正中旁开1.5寸。《保赤推拿法》：“此穴在肩膀骨之夹缝处，两边两穴，揉之化痰。”《幼科铁镜》:“肺俞重揉，漫夸半夏、南星。”主治宣肺止咳化痰。孙重三认为此穴还有调肺气、补虚损的功效，特指出向外揉为泻，向内揉为补，治疗久咳肺虚。
2.膻中：位于两乳连线中点。《幼科推拿秘书》：“揉膻中，在人迎下正中，与背后风门相对，皆肺家华盖之系。”有宽胸理气，止咳化痰的功效。对各种原因引起的胸闷、吐逆、痰喘、咳嗽均有效。三字经派认为在中指第一节掌面，意为膻中穴，但未见应用，姑且存待考证。
三、派别区别
三字经派：特定穴位手部4个，肘部1个。以山东青岛地区已故名老中医、青岛市中医院李德修为代表人物，治疗取穴少，多采用独穴治疗，主要推左上肢肘以下穴位，推拿时间长，手法简练，操作方便，疗效好，患儿易于接受。常用治疗外感咳嗽手法中运八卦为逆运法，为喘重用之。
孙重三派：特定穴手部3个，通用穴2个。以山东已故名老中医张汉臣为代表人物，诊病重视望诊，善于从小儿形态及面部的色泽改变诊断疾病，治疗取穴以顾护正气为主。对于外感咳嗽治疗中善用四大手法（开天门、推坎宫、运太阳、运耳后高骨）有祛风散寒之功效。
张汉臣派：特定穴手部5个，肘部1个，通用穴2个。以山东济南已故名老中医孙重三为代表人物，治病以中医整体观念为基础，以“阴阳”、“五行”学说为诊治特点，主张手穴、体穴同用，通过经络行气血，通阴阳来调整营卫，从而达到治病的目的。在治疗外感咳嗽与三字经派和孙重三派上有很大的不同，主穴还有小天心配一窝风、肾经配板门。小天心配一窝风：有透表发汗及通阳解肌之功。肾经配板门：有滋阴清热之能，对手足心热疗效显著。
四、病例分析：
卢某，女，3岁，2018年3月12日，以“咳嗽3天”为主诉就诊。患者3天前因着凉出现咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出、鼻塞、流清涕、食欲减退、大便略干，口服小儿豉翘清热颗粒和金振口服液治疗3天，鼻塞症状消失，仍有咳嗽咳痰，流清涕，大便干，症状改善不理想。就诊查体：精神可，食欲欠佳，咳嗽呈连声咳，喉中痰鸣，舌质红，苔白，脉浮。肺部听诊呼吸音粗，未闻及啰音。治疗予以疏风清热，止咳化痰。治法：平肝清肺300次，清胃300次，顺运内八卦300次，清天河水300次，按揉膻中100次，小横纹100次，肺俞100次，捏脊，每日推拿1次，10次为一个疗程，5次后咳嗽咳痰症状消失，临床痊愈。
五、讨论
采用小儿推拿治疗咳嗽疾病，痛苦少，无副作用，可以说是儿科的最佳治疗方法。临床中，辨证、取穴、手法及操作时间，是保证推拿疗效的重要环节[5-6]。因此山东地区的三大派系：三字经派、张汉臣派、孙重三派是小儿推拿作为小儿推拿的重要流派，具有选穴精炼，手法易学，疗效可靠的特点，值得大力推广。我们应将小儿推拿的精髓与现代临床医学研究相结合，扩大其治疗范围，提高其临床疗效，使小儿推拿更好地运用于诊疗中。
参考文献
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[2].基于数据挖掘探析推拿治疗小儿外感咳嗽选穴规律[J].广州中医药大学学报,2015(3):552-555.
[3].李艳艳,陈雷.耳穴贴压配合小儿推拿治疗小儿外感咳嗽60例[J].按摩与康复医学,2018,9(9):31-33.
[4].刘在梅,范岩枫,管玉杰.小儿推拿加穴位敷药治疗小儿支气管炎168例疗效分析[C]//启明杯吉林省科学技术学术年会.2006.
[5].王列,马铁明,于本性,等.基于“冬病夏治”论穴位贴敷结合小儿推拿治疗小儿慢性咳嗽[J].辽宁中医杂志,2017(12):2623-2625.
[6].王芳颖,张珍珠,朱琳,等.小儿推拿呵护孩子健康成长——外感咳嗽,早治为妙[J].家庭中医药,2014(11):42-45.