岳巍巍
（广东省惠州市第一人民医院泌尿外科广东惠州516000）
【摘要】目的：分析探讨经后腹腔镜实施输尿管手术的临床疗效。方法：对40例输尿管疾病患者实施经后腹腔镜输尿管手术（其中实施输尿管上段切开取结石术32例，实施肾盂输尿管成形术8例）。结果：40例手术均获成功，手术中出血量21～80ml，平均42ml；手术后肛门恢复排气17～35h，平均24h；吻合口处或者切口处均无漏尿，手术后住院时间4～10d，平均7d。全部患者随访2～8个月，静脉肾盂造影(IVU)或B超均表明肾积水改善明显。结论：经后腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、胃肠道干扰小、术后恢复快、住院时间短等特点，临床应用前景良好。
【关键词】后腹腔镜；输尿管手术；输尿管疾病；临床疗效
【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）20-0095-02
腹腔镜在泌尿外科手术的应用历史并不长，腹膜后腹腔镜治疗手术的历史更短。1992年Gaur2报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔，从此开始开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科的历史。腹膜后腹腔镜治疗具有实用性强、创伤小、出血少、并发症少等明显的优点[1-2]，仅在手术式方面来说，它几乎能够完成绝大多数泌尿及男性、生殖外科手术的每种术式，目前已被医患双方广为接受。本人在工作实践中，通过向前辈、同事、老师、患者及理论等学习，有了一点浅显的认知，并对此进行了浅析和小结，现报告如下，企望与同仁交流探讨。
1.资料和方法
1.1临床资料
本组40例病例均为本院2013年2月～2015年6月收治的实施后腹腔镜技术治疗的输尿管疾病患者，均排除全麻和手术禁忌证，无开放肾、输尿管手术史。其中32例为输尿管上段结石（男18例，女14例），年龄21～63岁，平均37岁。结石全部为单侧结石（1.5～2.5cm），左侧21例，右侧11例。手术前全部进行B超、KUB+静脉肾盂造影(IVU)、逆行肾盂造影等检查，证实为输尿管上段结石。11例院体外冲击波碎石术(ESWL)失败，3例经输尿管镜取石失败，其余病例未经治疗：8例为肾盂输尿管连接部梗阻，男6例，女2例，年龄在20～37岁之间，平均26.8岁，左侧5例，右侧3例，体检时发现肾积水6例，腰部胀痛就诊1例，B超、KUB+IVU、MRU和逆行肾盂造影等全部确定为肾盂输尿管连接部梗阻。
1.2手术方法
手术前对灌肠进行清洁，留置导尿管。输尿管结石患者常规术前进行KUB定位。全麻，健侧卧位，将腰桥适当升高。首先在腋中线髂嵴上方2cm作2cm切口，钝性分开肌层与腰背筋膜，用手指推开腹膜，创建腹膜后间隙后，置入自制气囊，充气600～800ml，同时维持5min扩张腔隙，然后在手指引导下，分别在腋后线肋缘下、腋前线肋缘下及腋前线髂嵴水平置入10mm、5mm、5mmTrocar。最后在髂嵴上方切口插入10mmTrocar，用丝线缝合切口避免漏气。CO2气腹维持压力12～14mmHg，各穿刺点置入相应的操作器械和腹腔镜。
对输尿管上段结石患者经后腹腔镜实施输尿管切开取石手术。在腰大肌前内侧肾下极找到输尿管，见结石处输尿管呈梭形增大，将其周围游离，用无损伤钳固定结石上方，内藏式切开刀纵向切开结石处输尿管壁，分离钳剥离结石并将其取出。吸尽溢出的尿液，对结石周围的息肉进行检查并处理。从切口处向下置入斑马导丝至膀胱，经导丝将6F双J管推至膀胱，拔出导丝，再将其上端置入肾盂。5～0可吸收线间断缝合输尿管切口。后腹腔留置引流管，缝合创口[3]。
对肾盂输尿管连接部梗阻患者经后腹腔镜实施肾盂输尿管离断成形手术[4]。后腹腔镜下打开肾周筋膜，将输尿管上端和积水扩张的肾盂完全游离，依据扩张肾盂的特点，弧形裁剪多余的肾盂，在狭窄段远端约0.5cm处将输尿管断离，去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵向剪开1～2cm，5～0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。先吻合后壁，采用与上述同样的方法置入6F双J管后再吻合前壁。留置腹膜后引流管，缝合创口，手术后引流量少于20ml/d后拔除引流管。
2.结果
本组40例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术中出血量21～80ml，平均42ml，没有脏器损伤。手术后肛门恢复排气17～35h，平均24h；吻合口处或者切口处均无漏尿，手术后住院时间4～10d，平均7d。手术后6～8周膀胱镜下拔除双J管。全部患者随访2～8个月，静脉肾盂造影(IVU)或B超均表明肾积水改善明显，输尿管不扩张，IVU还提示造影剂通过良好，不存在输尿管狭窄问题。
3.讨论
自1992年Gaur报道开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史至今，腹膜后腹腔途径已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要路径[5]本院应用后腹腔镜技术对输尿管上段结石、肾盂输尿管连接部梗阻等40例，施行输尿管手术全部获得成功，手术效果达到了预期的目的。本研究表明，经后腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、胃肠道干扰小、术后恢复快、住院时间短、外表美观等特点，容易为患者接受，临床应用前景良好[6]。
【参考文献】
[1]AndrewJ,YanYan,JaimeL,etal.Long-ternfollow-upafterlaparoscopicradicalnephrectomy.JUorl.2002;167:1257-1262.
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[3]虎华镜，吴建军，庞健等.腹腔镜手术在泌尿外科中的应用进展[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(3):230.。
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[5]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004.497.
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