何光荣(湖北省兴山县妇幼保健院（兴山县疾控中心）医教科443700)
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）19-0008-03
【摘要】诊治小儿遗尿症。依据小儿的生理病理特点，从先天禀赋不足，下元虚寒，后天失于调养，肺脾气虚，膀胱气化功能失调进行辨证求因，选用桂附地黄汤为基本方加减治疗小儿遗尿症，临床疗效颇佳。笔者有幸凭借临诊，现将治疗小儿遗尿经验，浅谈个人见解。
【关键词】浅析小儿遗尿症治疗经验
1病因病机分析
遗尿又称遗溺,俗称尿床,是指3周岁以上的儿童夜间或白天在睡眠中小便自遗,醒后方觉的一种病症。认识小儿遗尿症，多从肾虚、膀胱失约着眼，故有《幼幼集成》云：“睡中自出者谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也”。采用温肾固涩为治法。笔者认为遗尿的发生与肺、脾亦有密切关系，肺主治节，为水之上源，具有上调水道，下输膀胱之职，肺虚则治节失司，令膀胱失约而发病。故《杂病源流犀烛》云：“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也”。脾主固摄，为水液运化之枢纽，脾虚则固摄无权，令水湿不化，直趋下焦而令自遗。《金匮翼·小便不禁》云：“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者……上虚不能制下者也”。大量的临床验证，较多患儿有沉睡不易唤醒、或唤醒后仍处于神智昏朦状态，考虑可能与心神有关。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”《灵枢·九针论》说：“膀胱不约为遗溺”。说明了遗尿是因为不能固摄所致。《诸病源候论·遗尿候》指出：“遗尿者以膀胱虚冷，不能约于水故也”。后世医家对小儿遗尿大多认为是肾与膀胱虚冷所致。本病的病因病机不外乎先天秉赋不足，或后天调养失宜，或暴受惊恐，致肾气不足，下元虚寒，温化闭藏功能失职，而夜主阴，夜卧则阳气内收，下元虚甚，故而睡中小便自遗。湿热蕴于肝经，湿热下注，膀胱失约，亦可遗尿。临床上暴受惊恐，胃气不足，下元虚寒并不难见，且较难治。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”从以上论述可以看出，人体的水液代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑有非常密切的关系。古代医家多认为遗尿系下元虚寒、膀胱失约所致。如《仁斋直指小儿附遗方论·大小便诸证》记载:“小便者，津液之余也。肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，故不能制约。其水出而不禁，谓之遗尿。睡里自出，谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚挟冷所致也。”虽然最后导致遗尿的直接原因是膀胱失约，但是也与其他脏腑功能失调、水液代谢失常有关。小儿遗尿主要原因是由于先天禀赋不足，下元虚寒或后天失于调养，肺脾气虚，膀胱气化功能失调所致。因肾为先天、封藏之本，元气之根,肾气有固涩下元之功，职司二便；脾为后天之本，正气之源，脾肾为生命活动根源。而小儿脏腑娇嫩，形气未充，其中又以肺、脾、肾三脏不足更为突出。肾阳不足，温化无力，膀胱失约则遗尿。脾属中土，性喜燥恶湿而能制水。肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若肺脾气虚，上虚不能制下，则尿不禁故也。总之，遗尿的发生虽责于肾虚、膀胱失约，但与肺脾气虚、三焦、有密切关系，久病也可累及于心。
2治疗法则
治疗时应温补肾阳，培元益气，固涩小便。
自选桂附地黄汤为基本方加减：本方出自于《医宗金鉴》由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、肉桂、附子八味药组成。肉桂补火助阳，引火归元。主治肾虚、虚阳上浮；附子补火壮阳。用于心不足、肾阳虚衰；熟地黄补血滋阴，益精填髓，用于肝肾阴虚，盗汗遗精；山茱萸补益肝肾，收涩固脱，用于遗尿尿频；山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精，用于脾虚纳差，肾虚遗尿；泽泻利水渗湿，泄热，化浊降脂；丹皮清热凉血，活血化瘀，用于阴虚潮热；茯苓渗水利湿，健脾，宁心，用于脾虚食少，心神不安［1］。补肾固精止遗加桑螵蛸，收敛固涩、安心安神加龙骨，滋养肾阴亦补心阴加龟板、远志，补益元气加党参，心肾不交，心血不足加当归，温补脾肾，固精气，缩小便加益智仁；调气散寒加乌药，肺脾气虚则加黄芪、白术；肝经郁热加龙胆草。小便混浊加萆薢；肾气不足加巴戟天、莵丝子补肾助阳，固精缩尿；醒脑开窍、化痰浊而利心智加石菖莆［2］；补肾固涩，缩泉止遗加补骨脂、覆盆子、桑螵蛸等。
3案例举隅
案例1：邹某，男，8岁，2006年12月8日就诊。其家属代诉：小孩夜睡时经常把尿屙到床上已有3、4年了，每晚尿床好几次不等，大人非常老火，心痛又心恨，天冷的时季，小孩也非常难受，看了好多医生，中、西药都吃过，不见其效，故来求医诊治：问病把脉，家属介绍：小便量多，其色不黄，大便溏，纳食不馨，神疲乏力，面恍白，熟睡不易惊醒，怕冷，观其舌象，舌淡苔薄白，脉沉细而无力。治以温补肾阳，固精缩尿，健脾和胃。选桂附地黄汤为基本方加减：肉桂8g、附子6g、熟地黄8g、山茱萸5g、山药10g、莵丝子8g、丹皮6g、茯苓5g、补骨脂10g益智仁8g、巴戟天6g甘草3g,4剂，文火水煎，饭前温服，日3服。服药7天，遂来复诊：诉服药3天后，尿床有所减少，但尿量仍多，身体转热，不觉怕冷。上方去茯苓、丹皮，加覆盆子8g、台乌药8g、黄芪8g、桑螵蛸10g，10剂，用法同上。服药半月后，前来3诊：近1周来隅尔尿床，且尿量明显减少，饭量增加。为了巩固疗效，方便服药，将上药加量，另加五味子15g、鸡内金15g、焦三仙30g、金樱子15g，太子参15g。将上药共为细末，蜂蜜浓煎和药搅拌，做成6-8克小蜜丸，每次1丸，日服3次，药后5年随访，诸证全无，且无复发。
案例2：胡某，男，5岁，2010年8月26日就诊。遗尿病史3年有余,患儿常在睡中遗尿,每夜1至3次不等,甚则5、6次，睡眠深沉不能叫醒,遗尿不觉,有时梦中尿床，小便清长,大便稀溏,身凉怕冷,纳差，易感冒咳嗽，精神不振，舌淡苔白,脉沉迟而细。治以温补肾阳,固涩小便。方以熟地黄、8g、山茱萸6g、山药10g、泽泻5g、丹皮5g、茯苓、肉桂5g、附子3g桑螵蛸8g、益智仁8g、白术6g覆盆子8g、五味子8g金樱子5g、煅龙骨8g、煅牡蛎8g、台乌药7g、桔梗6g、鸡内金8g、炙甘草5g。便下药6剂，嘱其水煎温服，每日3次，服药期间，注意休息，适当活动，饮食不要太清淡，食盐要咸一点，以助肾阳。药后诸证大减，唯有遇风则感冒，食欲欠佳，见饭则饱，前来复诊：守上方加巴戟天6g、黄芪8g、防风5g、五谷虫10g、山楂12g，投药15剂，开阖有序，遗尿自止。
4讨论
遗尿以肾虚、肺脾气虚为多见，尤以肾气不足，膀胱虚寒为多见。肾为先天之本，主水，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，与膀胱互为表里。膀胱为津液之府，尿液之余，若小儿肾气不足，下元虚寒，不能温养膀胱，则闭藏失职，不能制约水道而成遗尿；脾属中洲，为水液运行的通道；肺主治节，为水之上源，具有上调水道、下输膀胱之职，肺虚则治节失司，令膀胱失约而遗尿。故临证当补肾固脬，培补元气，温补下元使其开阖有度，兼以健脾益气以制水，调畅三焦气机，开窍醒神、交通心肾使水火相济，勿使水液泛滥，外溢成疾，治疗当以肺脾肾三脏同治。结合整体,辩证求因，方能奏效。
参考文献
[1］中华人民共和国卫生部药典委员会，中华人民共和国药典（2010年版，三部），北京，中国医药科技出版社，2010年.
[2］江育仁，张奇文.实用中医儿科学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2005：760764.