马惠琴1马媛媛1麻斌2
(1平凉市第一医院甘肃平凉744000;2平凉武警医院甘肃平凉744000)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）14-0290-03
【摘要】目的探讨群体性亚硝酸盐中毒患儿的应急护理。方法总结2011年4月我院抢救食用散装牛奶引起亚硝酸盐中毒患儿的应急护理经验。结果共18个患儿全部住院治疗，其中1例入院时呼吸停止仅有微弱心跳，抢救无效死亡，其余全部治愈。结论事发后立即制定应急预案并向相关行政管理部门报告，建立救治及风险专家评估系统，尽早应用特效（亚甲蓝）治疗是提高抢救群体性亚硝酸盐中毒患儿成功率的关键。
【关键词】儿童群体性亚硝酸盐中毒急救护理
资料与方法
1临床资料
本院2011年4月收治因食用混有亚硝酸盐的散装牛奶引起中毒的患儿共18例，其中男7例，女11例；年龄2月～11岁，平均年龄4.8岁；就诊时间为进食牛奶后3～14小时，住院时间52小时～10天，平均住院时间4.5天。患儿入院时均有头晕、头痛、无力、心慌、四肢发凉、全身皮肤发紫，尤以口唇及甲床明显，为轻型；除此之外，其中3例还伴有面色发绀、呼吸困难、胸痛、心悸、气促、心电图表现为窦性心动过速、S-T段下移，血压下降、出现休克等症状，为重型；另有1例伴有抽搐、心衰、呼衰、脑水肿、昏迷等并发脏器衰竭，为极重型。
2抢救方法
2.1一般急救
2.1.1排毒：催吐、洗胃是抢救的关键。进食后洗胃时胃管易堵塞，且人力、物品无发满足大批病员的需要，故对意识清醒，能配合者，选择催吐效果更好。本组病例中大部分均先自饮温水，再以手指刺激咽喉部催吐。经反复催吐，直至胃内容物吐尽，洗出液澄清无味为止。对重症患儿询问病史于进食混有亚硝酸盐的牛奶后6-24小时导泻，防止亚硝酸盐直接或通过肝肠循环再吸收，加重病情。
2.1.2氧疗：由于亚硝酸盐进入人体后使低铁血红蛋白转为高铁红蛋白，使其失去携氧能力，造成组织严重缺氧。故应立即给予高流量吸氧，并另建一液路专用于静脉给氧，对上述氧疗缺氧改善不明显的婴幼儿可放入高压氧软体中。
2.1.3“亚克西”疗法：“亚”即亚甲蓝输注疗法，“克”即抗休克疗法，“西”即维生素C疗法。本次抢救具体方法是（1）亚甲蓝按病情轻重分别给于1～2mg/kg，以5%葡萄糖20～40ml静注；对重症出现休克的患者，采用多巴胺10～15mg/h加入0.9%氯化钠注射液250ml微泵静滴；维生素C2～4g加入5%葡萄糖100ml静滴。
2.2特殊处理
18例中毒患者中，其中1例就诊时呼吸困难、颜面紫绀、神志恍惚，做心电图示窦性心动过速。立即给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，同时建立静脉液路给予亚甲蓝静滴，高压氧。另建一静脉通道给予多巴胺，10～15mg/h微泵泵滴，以抗休克。大约2h后患者生命体征恢复正常，撤呼吸机，给予清水洗胃。气管插管8h后拔除，10天后痊愈出院。另1例患者儿入院时伴有抽搐、心衰、呼吸停止、脑水肿、昏迷等并发脏器衰竭，经抢救无效于1小时后宣布死亡。
抢救护理体会
1抢救流程及处治原则
有序的组织对抢救的成功起着重要的作用，在接收病人后立即通知医院并成立抢救小组，根据中毒人数组织参加抢救医护人员，立刻准备抢救场所、物品、药品及设备，开通绿色通道。将护理人员分成接诊、洗胃、治疗三个小组。接诊组配合医生按“重症先救”的原则，将病人按轻、中、重分别安置，为洗胃、治疗组快速有序抢救提供了基础保障，由于洗胃机无法满足成批患儿抢救的需要，故先对病重者洗胃，对神志清楚者给予催吐。洗胃要反复进行，直止洗出胃内容物清亮。选择中毒6小时以后导泻是因为食物通过胃排空要在4-6小时以后，故于6小时后导泻方能促进肠道亚硝酸盐的排出。大量患者儿同时来院就诊，这就要求接诊护士要有较强的应变能力和快速反应能力。在进行抢救的同时，密切观察病情变化，详细询问病史，注意意识、皮肤色泽及其他临床症状的表现和变化，观察洗出液的性质和判断催吐、洗胃的效果，及时采集标本，作好记录。
2尽快纠正缺氧
呼吸麻痹是亚硝酸盐中毒死亡的主要原因之一。因此，置患者于通风良好的环境中，适当保暖，及时清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧来纠正缺氧是抢救成功与否的关键。本组18例患者，全部给予面罩吸氧6～9L/min，1例患者给予呼吸道辅助呼吸，氧浓度50%～60%之间。在此期间严密观察患者呼吸情况，神志是否逐渐转清，面色及口唇粘膜转归情况，12例患者于1～2h后缺氧情况均得到不同程度的改善。对6例常规吸氧缺氧改善不明显者采取高压氧治疗，虽然高压氧对清除体内的亚硝酸盐并没有直接作用，但对于亚硝酸盐中毒所致的缺氧性脑病的病理生理过程引起的神经损伤却有一定的治疗作用。笔者认为严重缺氧、脑水肿的患者如不及时纠正缺氧会危及生命或产生严重后遗症。高压氧治疗亚硝酸盐中毒引起的缺氧性脑病在于改变机体对氧的摄取和利用方式，迅速提高血浆内物理溶氧量，增加血氧含量，摆脱组织细胞对氧合血红蛋白的完全依赖；其次，高压氧提高血氧张力和血氧分压，可以加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白，从而彻底改变缺氧性脑病引起的急性缺氧[2]，使脑细胞有氧代谢增强；最后，高压氧还能够使大脑皮层及植物神经的兴奋与抑制过程趋于平衡，恢复中枢神经的正常生理活动。更为重要的是本组患者最高年龄11岁，平均年龄4.8岁，故尽快改善缺氧状态对保护患者儿的脑组织，降低后遗症有绝对的优点。
3快速建立静脉通道
静脉输液可稀释和促进毒物排泄，在催吐、洗胃的同时，按病情轻重迅速为全部病人建立静脉通道，在病因未明之前，均输入10%葡萄糖和维生素C。因维生素C参与体内氧化还原反应，具有解毒作用。由于及时建立了静脉通路，为以后静注解毒剂，快速输入高渗糖、甘露醇等治疗创造条件。
4扩容（抗休克）的护理
本组中有1例患者因组织严重缺氧而表现为神志不清、大小便失禁、血压下降、皮肤湿冷、全身明显紫绀。对此类病人应立即给予休克卧位，注意保暖，设专人看护，防止窒息，保持良好的静脉通路，及时准确根据医嘱用药，密切观察患者神志、皮肤粘膜、血压、脉搏、呼吸并记录。微泵泵点多巴胺升压、抗休克，严密监护心电、血压、脉搏、高压氧，患者病情很快得以缓解。
5亚甲蓝（美蓝）应用注意事项
亚甲蓝可加速高铁血红蛋白还原为氧和血红蛋白，恢复其正常携氧功能。但高浓度（5～10mg/kg）则对血红蛋白起氧化作用，使其生成高铁血红蛋白。原因是大量本品进入体内，还原型辅酶Ⅰ脱氢酶（NADPH）生成减少，不能使本品全部转变为还原型亚甲蓝，氧化型亚甲蓝量多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。因此，亚甲蓝应早期、小剂量使用，用量为1～2mg/kg体重，稀释于25％葡萄糖溶液20～40ml中静推。使用亚甲蓝2h后皮肤发绀、头昏、恶心等缺氧症状有12例迅速缓解。亚甲蓝注射过快，可出现恶心、呕吐及腹痛等不良反应。所以在应用时一定要注意不要过量、过快，重症患者按上述剂量用药12h后紫绀不退重复一次，每日总剂量不超过500mg。另外亚甲蓝的刺激性大，外渗可引起组织坏死，宜缓慢静脉推注，注意回血，确保针头在血管内。
6心理调适
大批食物中毒发生时由于患儿及家属很多，又普遍存在紧张恐惧情绪，我们应适时地向患者家属讲述毒物的性质、常见症状以及主要治疗方法，给患儿以鼓励和关心，根据病情向每个患儿家属交待注意事项，语言亲切，操作轻柔，态度和蔼，工作忙而不乱，取得患儿及家属的信任和支持。使抢救工作有序开展[3]。
健康教育及愈后评估
1健康教育
亚硝酸盐是一种白色或微黄色结晶，有的为颗粒状粉末，无臭、味微咸涩，易潮解，易溶于水。除用于染料生产和某些有机合成、金属表面处理等工业外，在食品生产中亦用作食品着色剂和防腐剂。我国食品添加剂使用卫生标准规定在肉制品中亚硝酸盐的使用量不得超过0.15g/kg。在肉制品中的最终残留量不得超过50mg/kg，肉罐头中不得超过30mg/kg，而婴儿配方乳粉中的残留量不得超过2mg/kg。
日常生活中引起亚硝酸盐中毒的原因较多，但只要提高人们对有毒物质的防范意识还是完全可以预防的：严禁将亚硝酸盐与食盐混放在一起；包装或存放亚硝酸盐的容器应有醒目标志；不要在室温下长期贮存蔬菜，尤其在高温季节，禁食腐烂变质蔬菜；尽量少吃或不吃隔夜的剩饭菜，咸鱼、咸蛋、咸菜等；在腌制食品过程中注意腌制时间和温度以及食盐的用量，温度过高食盐用量不足10％，腌制时间短，易造成细菌大量繁殖，亚硝酸盐含量增加，一般腌制10天后亚硝酸盐开始下降；不喝苦井水，不用苦开水煮饭、和面。
如遇急性亚硝酸盐中毒，应立即进行催吐，以减少毒物的进一步吸收。可先给病人快速饮温开水300－500毫升，然后用手指或筷子等钝物刺激咽后壁，即可引起反射性呕吐。如此反复多次。对婴幼儿在催吐时要保护好呼吸道，防止窒息。值得提出的是，对成年病人神志不清、原有肝硬化并食道静脉曲张者、主动脉瘤及溃疡病出血者，均不能用此方法，以免带来严重后果。催吐后应尽快将病人送往医院作进一步的治疗。
2愈后随访及信息反馈
亚硝酸盐的治疗并无特别，只要送诊及抢救及时，一般都会痊愈，但长期大量食用含亚硝酸盐的食物有致癌的隐患。因其在胃肠道酸性环境中可以转化为亚硝胺。亚硝胺具有强烈的致癌作用，主要引起食管癌、胃癌、肝癌和大肠癌等。亚硝酸盐还可透过胎盘进入胎儿体内，六个月以内的胎儿对亚硝酸盐类特别敏感，对胎儿有致畸作用。此外，亚硝酸盐还可通过授乳途径进入婴儿体内，造成婴儿机体组织缺氧，皮肤、粘膜出现青紫斑。据研究表明五岁以下儿童发生脑癌的相对危险度增高与母体经食物摄入亚硝酸盐量有关。我国制定的婴幼儿配方乳粉中的亚硝酸盐含量非常严格。
我们不能因对患者治愈而忽视了亚硝酸盐在体内蓄积对健康的影响，尤其是对孕妇及患儿进行愈后随访就显得非常重要，帮助他们建立健康档案，定期了解病情转归，积极预防后遗症，促其养成良好的生活习惯是我们医务工作者义不容辞的责任。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：788．
[2]李温仁，倪国坛.高压氧医学[M].上海：上海科学技术出版，1998：76.
[3]杨和平，任小英.疾病护理常规[M].四川：科学技术出版社，2005：671.