（甘肃省古浪县人民医院甘肃武威733100）
【关键词】第三次剖宫产；子宫切口感染；治疗体会
【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）09-0112-02
经历两次剖宫产术后，患者腹壁各层及子宫膀胱腹膜等很可能粘连严重，再次开腹时操作十分困难，导致产妇出血增加，手术时间延长。且剖宫产两次以后，子宫上已形成瘢痕，其伸展能力降低，在手术过程中受术式、缝线、手术时间及缝合技术等多种因素的影响，任何干扰子宫瘢痕肌肉化的因素，均可致瘢痕发生不同程度缺陷，导致循环不良、组织水肿、炎性浸润、子宫切口积液等，均可引起切口感染，甚至无菌性坏死[1]。2014年6月，我院1例第三次剖宫产术后患者发生子宫切口感染，经积极会诊治疗后好转出院，现将治疗体会报告如下。
1.病例简介
患者，女，30岁，既往体健，无不良嗜好。于2006年1月因“胎儿脐带绕颈3周”行第一次剖宫产术，于2009年8月因“前次剖宫产”行第二次剖宫产术，术后恢复均良好。本次因“停经9月，下腹部坠痛2小时”前来我院就诊，以“妊娠38+3WG3P2、前两次剖宫产”收住入院。经积极完善相关检查及科内讨论会诊后，拟行第三次剖宫产术终止妊娠。同时向患者及其家属详细交代病情及术中、术后可能会发生的并发症和意外情况，于2014-06-06在腰硬联合麻醉下行第三次剖宫产术。术中所见：皮下组织、筋膜层、肌层广泛粘连，大网膜粘连于子宫浆膜层。经逐层、小心分离粘连带后，下推膀胱，按常规剖宫取出胎儿、胎盘后，见子宫下段切口处水肿、质脆、触之易出血。碘伏消毒后，用1/0号可吸收线连续锁边缝合子宫肌层，两侧角全层缝合，3/0可吸收线连续缝合子宫浆膜层并包埋肌层残端，生理盐水+甲硝唑冲洗腹腔后，查无出血及渗血，清点器械、敷料如数，依次关腹。手术顺利（但手术时间较长）、麻醉满意，术后给予留置导尿、补液、促子宫复旧、预防感染等对症治疗观察，术后前5天病情平稳。于术后第6天患者出现发热，体温波动在38.3℃～39℃之间，给予对症治疗后降至正常。复查血常规回报：WBC7.52×109/L，RBC3.69×1012/L，Hb115g/L，PLT193×109/L，N83.11%，L10.52%；尿沉渣：白细胞（-）蛋白质（-）潜血（-）葡萄糖（-）未见任何结晶及管型。于术后第7天腹部切口拆线呈I/甲愈合，患者诉右下腹疼痛，阴道恶露量少、色白、无异味，大小便正常。查体见患者仍有低热，右下腹压痛明显，遂行腹部彩超检查，结果提示：（1）子宫手术切口部位肌层脓肿（53×38mm），（2）双侧附件区、双肾、膀胱、盆腔内未见明显异常；全面复查肝、肾功、电解质、血沉、结核抗体、胸部拍片等项目后未见异常；宫颈分泌物细菌培养：24小时无细菌生长。此后患者连续5日均于每日下午2时后出现发热，体温波动在38.3℃～38.8℃之间，初步考虑子宫切口感染。
2.治疗体会
2.1病情观察
严密监测患者的生命体征变化，尤其是发热出现的时间、持续时间及体温波动的幅度；观察腹部体征及彩超定期检查子宫切口部位有何变化；监测血常规、尿常规、电解质、血生化等，尤其是白细胞计数、中性粒细胞比例；胸部拍片排除有无结核、肺部感染等病变；观察阴道分泌物的量、色、味并行阴道擦洗。还要特别关注病人的主诉，根据患者的症状、体征及辅助检查等结果要对病人的病情进行正确判断并合理治疗[2]。
2.2中西医结合综合治疗
发现患者并发子宫切口感染之后，立即向我院院感科上报“院内感染报告卡”，汇报至医务科后组织了全院会诊，经相关专家综合分析讨论后，确诊患者第三次剖宫产术后并发子宫切口感染，需积极行抗感染治疗。遵医嘱西医药给予头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑消炎治疗，中医药给予逐瘀散热治疗，并辅以磁热理疗及支持疗法，5日后效果明显，患者发热明显控制，体温波动在36.8℃～37.6℃之间，自觉腹痛减轻，腹部压痛不明显，复查彩超提示：子宫手术切口部位肌层脓肿（40×28mm）。为进一步求诊，邀请省级医院专家远程会诊指导，省级医院专家审阅该患者病历资料后，同意我院的诊疗方案，建议抗生素使用10天后停用，继续中医治疗和理疗。经动态观察，患者术后20天，无发热，自觉症状消失，腹部体查无阳性体征，各项化验结果正常，腹部彩超提示：子宫下段、峡部可见大小约24×13mm的无回声，界限清晰，形态规则，余未见明显异常。患者病情明显好转，因家属要求出院在家休养，同意家属要求，向其交代出院后的注意事项并做好相关随访工作。
2.3心理护理
患者第三次剖宫产术后，精神紧张，甚至有恐惧心理。适时引导、鼓励其说出自己的感受，进行心理疏导；向患者及家属介绍疾病相关知识及注意事项，告知不良情绪可会引起机体内分泌和代谢功能紊乱，导致自身免疫力降低，疾病迁延不愈；与家属做好沟通工作，取得配合，协助做好患者的日常照管、营养支持和心理护理。
3.讨论
子宫切口感染是一个多环节综合因素的结果，除与手术医生的技术操作、手术过程中无菌原则的正确运用密切相关外，还与患者剖宫产次数、自身康复状况有关。本例患者在8年内行三次剖宫产术，前2次手术已形成子宫切口部位瘢痕组织增生、脆硬，本次手术缝合难度大，为防止出血缝合过紧过密，造成局部缺血、坏死，引起感染。从本病例的发生、诊疗方面，我们医护人员总结了不少经验教训，同时也给病人带来了心理负担和经济负担。所以，在临床工作中，我们要努力提高自身技术水平，加强责任心，严格无菌技术操作，严格掌握剖宫产指征，尽量降低剖宫产率，从而减少子宫切口感染的发生率[3]。
【参考文献】
[1]陈敦金.剖宫产子宫切口感染的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2012(6):414-417.
[2]张淑侠.剖宫产切口感染的原因分析及控制措施[J].中国妇幼健康研究,2007年第2期.
[3]孙素芳.剖宫产术后子宫切口感染原因分析[J].浙江临床医学,2008.10（3）:386-387.