王兰陈远航陈玉香（四川省成都市第五人民医院肿瘤科四川成都611130）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0088-03
【摘要】目的探讨外周置入中心静脉导管（PICC）在肿瘤化疗中的应用。方法108例肿瘤患者采用两种化疗路径，PICC组（A组）54例和一般周围静脉留置针组（B组）54例，分别观察两组留管时间及并发症发生情况。结果PICC组无一例出现静脉炎及导管堵塞，留置时间长，对照组9例出现静脉炎，6例发生导管堵塞，留置时间短，P＜0.05，差异有统计学意义。结论PICC组穿刺安全、方便，留置时间长，是肿瘤患者长期化疗首选静脉输入方法。
【关键词】外周置入中心静脉导管肿瘤患者化疗
众所周知，肿瘤患者有相当一部分需接受化疗，化疗药物对血管壁刺激性很大，长期使用会引起严重的静脉炎，甚至局部皮肤组织坏死，增加患者痛苦。此外，由于患者化疗疗程不等，少则数月，多则达半年之久，长期反复穿刺后，外周血管广泛破坏，造成穿刺困难，使部分病人化疗难以完成。传统的深静脉置管术（如锁骨下，股静脉，颈内等）虽然解决了浅静脉给药带来的局部反应，但并发症多，操作复杂，危险性大。外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是唯一授权护士操作的穿刺技术，无需麻醉，可直视血管穿刺，操作简单，成功率高，保留时间长，无威胁患者生命的并发症出现，是一种可靠、有效的静脉治疗新途径。2007年10月至2009年12月，我科对108例肿瘤患者采用经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）和一般周围静脉留置针两种化疗路径，并对两组进行比较，现报道如下：
1临床资料
108例均为我科住院需化疗肿瘤患者，根据不同的输液途径分为PICC组（A组）和一般周围静脉留置针组（B组），其中A组54例，男30例，女24例，年龄37～78岁，平均年龄（52±4.8）岁；B组54例，男33例，女21例，年龄36～80岁，平均年龄（54±3.5）岁。所有患者均为首次接受静脉化疗，穿刺前静脉保护良好并排除有外周血管疾病。两组均无置管禁忌症。
2方法
2.1静脉通道的建立
2.1.1用物准备选用美国ARROW公司生产的PICC穿刺包1套，导管型号为4FR型。无菌手套２副，0.9％氯化钠注射液10ml数支，备碘伏、酒精、棉签，20ml注射器。
2.1.2选择静脉，确定穿刺点首选贵要静脉，因其管径粗，解剖结构直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。由于右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂。预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外，上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。
2.1.3测量穿刺长度按照PICC插管的操作规程进行操作，导管进入深度为穿刺点至对侧胸锁关节的胸骨外侧缘[1]，一般长度45－55cm。
2.1.4置管按照PICC插管的操作规程进行操作，打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9％氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10×10cm，扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15°～30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针1～2mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9％氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管。对照组则用一般的方法进行静脉输注，选择前臂外周粗直、弹性好的血管，消毒穿刺部位后成功穿刺，用３M6cm×7cm透明贴固定。
2.1.5置管后记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
2.2护理方法
两组均采用相同的护理方法。预防感染：严格无菌操作，每周更换敷贴3次，同时注意观察，如有渗液、渗血、潮湿、污染或穿刺处发红应给予更换，一旦发生静脉炎，应及时处理，抬高患肢，局部湿热敷，每日3～4次，每次20分钟。预防导管脱出：妥善固定导管，留在体外的导管呈“S”形或弧形固定；其次，正确更换敷贴：顺向心端脱出，观察导管刻度并记录，判断导管有无滑脱。加强宣教，提高患者的自我保护能力。预防导管堵塞：⑴采用125u／ml的肝素钠稀释液脉冲式封管[2]。⑵尽量避免自导管采血和静脉注射油剂类药物。⑶合理安排输液顺序。⑷加强巡视，如发现导管堵塞，立即疏通。疏通方法[3]：采用含20-50u／ml的肝素液10ml注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，每隔5min回抽，如此反复，超过30min后未成功则放弃疏通，拔除导管。
2.3评价指标
观察记录保留时间、并发症发生情况（静脉炎及导管堵塞)。
2.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件。计量资料应用两独立均数的t检验，计数资料应用四格表资料的x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1留置时间
A组PICC置管保留15～98天，平均置管时间为56.3天；B组静脉留置针保留3～7天，平均留置时间4.9天。T值＝25.968，P＝0.000，差异有统计学意义。
3.2并发症情况
3.2.1静脉炎A组未出现一例静脉炎；B组9例静脉炎。x2=7.758，P=0.005，差异有统计学意义。
3.2.2导管堵塞A组无导管堵塞发生；B组6例堵塞。x2=4.412，P=0.036，差异有统计学意义。
4讨论
化疗多为化学及生物碱制剂，刺激性强，刺激性化疗药物发生渗漏则引起静脉炎。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。PICC可直视血管穿刺，操作程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制患者臂部活动，在床旁即可进行。采用PICC可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏。
有研究表明，外周静脉血流量为1ml／min，化疗药物注入后不能迅速被稀释，从而消除了化疗药物对周围血管的损伤[4]。上腔静脉血流量为150～2000ml／min,化疗药物注入后迅速被稀释,从而消除了化疗药物对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施，使患者生活质量得以提高。因此，我科采用临床对照的研究方法，对PICC置管与静脉留置针在肿瘤化疗过程中的应用进行了临床研究观察。比较两者得出：静脉留置针虽然摒弃了传统的每日静脉穿刺，可以减轻患者痛苦，也在一定程度上减轻了护理人员的工作强度，已普遍应用于临床，但针对肿瘤化疗患者还存在静脉炎发生几率高的缺点。有研究显示：留置针输注化疗药物留置时间超过48小时以上者，静脉炎的发生率达66.67%[5]，而PICC置管穿刺方法简单，易操作，留管时间长，并发症少，既能保证患者按时化疗，又可减少化疗导致的静脉炎及渗漏性损伤的发生，适用于输注各种化疗药物，有利于化疗周期的完成。
总之，与静脉留置针相比，PICC置管具有操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，护理简便，并发症少，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗周期的完成，日常生活自理能力不受影响等诸多优势，因此，在肿瘤患者的化疗中其临床应用价值显著高于外周静脉留置针，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王晓娅，徐氚，陈向容，等.PICC术外测量方法的改进[J].护理研究，2004,18（7）：1184.
[2]李晓华，程华.两种封管液行PICC封管效果比较[J].华西医学，2005，20（3）：556.
[3]蒋丽.肿瘤患者PICC置管化疗的护理.中华现代临床护理学杂志，2009,1,5.
[4]谭海梅，伍美娟，陈秀强.PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志，1999，15（11）:37-39.
[5]金琦，陈璇.PICC置管的临床应用和护理进展.护理实践与研究，2009年第6卷第24期.