（1南京中医药大学江苏南京210029）
（2南京中医药大学附属医院风湿科江苏南京210029）
【摘要】类风湿关节炎是一种可对人体各系统造成永久性损害的自身免疫性疾病。中医药治疗类风湿关节炎（RA）因其历史悠久、方法多样、疗效显著，因此在临床广泛应用。且随着现代医学的发展，中医药治疗RA的临床及基础研究日益完善，中医药治疗RA值得推广。
【关键词】类风湿关节炎；中医药；综述
【中图分类号】R287【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）18-0013-02
ResearchprogressintreatmentofrheumatoidarthritiswithtraditionalChinesemedicine
ZhaoXiaoqian1,WangYue2(Correspondingauthor)
1NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210029,China;
2.DepartmentofRheumatology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210029,China
【Abstract】Rheumatoidarthritisisanautoimmunediseasethatcancausepermanentdamagetovarioussystemsofthehumanbody.TraditionalChinesemedicinetreatmentofrheumatoidarthritis(RA)hasbeenwidelyusedinclinicalpracticebecauseofitslonghistory,persemethodsandremarkablecurativeeffect.Withthedevelopmentofmodernmedicine,theclinicalandbasicresearchoftraditionalChinesemedicinetreatmentofRAhasbecomemoreandmoreperfect.Inmanyways,itisworthmentioningthatChinesemedicineisworthyofsummarizingandpromotingitinthetreatmentofRA.
【Keywords】Rheumatoidarthritis;TraditionalChinesemedicine;Review
类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是临床常见的自身免疫性疾病之一，其特征性表现为长期对称性手三区关节的肿痛，病理学本质是关节滑膜的炎症、增生。进一步发展造成关节软骨、软骨下骨的侵蚀性损害，最终可使关节畸形、功能丧失[1]。根据相关流行病学调查，RA在中国约有500万患者，发病率为0.42%，其致残率高，患者经济及心理负担重[2]。西医治疗RA主要通过非甾体类抗炎药、糖皮质激素早期控制症状，选择性使用慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、植物药、生物制剂达到减慢疾病进展的目的[3]。虽然这种疗效是国际公认的，但长期的副作用大。中医药治疗RA的临床效果显著，安全性高，优势明显，现笔者将近年来相关研究进行整理，分析总结如下。
1.中医认识类风湿关节炎病因病机
中医认为RA属于《内经》中记载的“痹证”类别，根据其临床表现，也可类同于“历节”“鹤膝风”等。《素问·痹论》详细介绍了形成“痹证”的外部条件：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”而《灵枢·百病始生》载：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，又有王肯堂《证治准绳》曰“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚本也”。意在说明痹证以风湿、寒湿、湿热为标，而正气亏虚，腠理不密为其本。其后《丹溪心法》载本病“大率有痰、风热、风湿、血虚”之别，林佩琴之《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，分别将“痰”“瘀”列为痹证发生的重要病理因素。
现代医家加深了对痰瘀致病的认识。金明秀[4]认为肾精亏虚是RA发病的始动因素，痰瘀痹阻是导致RA病情活动的关键环节，肾虚、痰瘀两因相合而致病。娄多峰[5]概括痹证由“虚、邪、瘀”所致，三者可独立致病也合而为病，互有偏重。王建[6]整理1602例RA患者，认为RA早期多为外邪痹阻，迁延不愈，内舍肝肾；或外邪久郁，湿热内生，耗伤肝肾，最终导致肝肾不足。
从古今医家的观点中我们可以得出，RA的发病是由于正气不足，风、寒、湿、热侵袭人体而成，疾病后期易形成瘀血、痰浊痹阻经络，终致肝肾亏虚、妄废不用。
2.中医内治法治疗类风湿关节炎
中医根据RA的临床表现特点进行分证论治或分期论治，收效显著[7]。同时基础研究更从分子生物机制证实了中医药治疗RA可平衡炎症因子，调节免疫，阻断炎症发生通道，甚至减慢骨破坏进程。
2.1中医药治疗类风湿关节炎的临床论治
2.1.1分证论治名家分型各有异同，然中医辨证讲究三因制宜，患者地域、疾病病程、发病季节都会对医家的治疗思想造成影响。一般来说，华北地区以湿热痹阻为多，西南地区以寒湿痹阻为多[6]。焦树德认为，类风湿关节炎常见肾虚寒盛证、肾虚标热证、湿热伤肾证，强调补肝肾、强筋骨、祛寒止痛、兼顾脾胃，喜爱补益药与驱邪药并用[8]。刑铁艳等[9]认为RA主要有以下4型：湿热痹阻型（药用蚕砂、防己、防风、知母、山栀等）；寒湿痹阻型（药用细辛、制首乌、制川乌、当归等）；肝肾亏虚型（药用防风、没药、独活、威灵仙、续断等）；痰瘀痹阻型（药用红花、威灵仙、苍术、黄柏、桂枝等）。姜泉[10]经过广泛临床统计，总结证型分布，推荐RA之湿热痹阻证应用清热除湿，活血通络法，以宣痹汤为主，寒湿痹阻证应用温经散寒，祛湿通络法，以乌头汤为主，肝肾不足证宜补益肝肾，蠲痹通络，以独活寄生汤加减，痰瘀痹阻证当化痰通络，活血行瘀，以双合汤加减，其他如风湿痹阻、瘀血阻络、气血两虚、气阴两虚证各有其治法及主方。
2.1.2分期论治RA属自身免疫性疾病，临床常难治愈，因其病程长，变化多，故医家还喜将其分期论治，也是与辩证治疗一起形成RA中医药治疗的经纬线，提高临床疗效。汪悦[11]认为，在RA初起或急性期，邪根尚浅，宜疏表开腠、解肌发汗，因势利导，驱邪外出（轻者药如羌活、防风、白芷之类，重者以麻黄、桂枝辛温）；病重时，或寒湿侵袭、裹挟里热，或阴虚内热、寒湿痹阻，不可妄用温法，常需清之（药如石膏、知母、黄芩、连翘等，痛剧者加用虎杖、忍冬藤、蛇舌草等清热通络之品）；疾病后期，正气耗伤，易复感外邪，病情波动，当辨补阴阳（阳虚者用黄芪、党参、鹿角片、仙灵脾等，阴血不足者用生熟地、当归等，久用激素者用鳖甲、龟板等滋阴潜阳）。
郭会卿[12]将RA分为4期4型论治，初期多为湿热痹阻型，治以四妙合剂，主要组成为苍术、生苡仁、黄柏、川牛膝等，配合栀黄止痛散，早中期多为寒湿痹阻型，治以温经蠲痹汤，药用制川乌、乌梢蛇、白术、炒薏苡仁、全蝎等；中、后期以脾胃虚寒型为主，治以温中除痹方，药用穿山龙、独活、陈皮、制半夏、苍术等；稳定期多为肝肾亏虚型，治以类风湿合剂，药用穿山龙、鸡血藤、徐长卿、全蝎、蜈蚣等。
王大经[13]提出将RA分为两个阶段治疗：发作期和稳定期。发作期又分为偏热型、偏寒型、寒热夹杂型，分别予风引汤、阳和汤合仙方活命饮加减。稳定期分为肝肾不足、气血亏虚、痰瘀互阻型，治以滋补肝肾、益气养血以固其本，祛风通络、通利关节以治其标。
2.2中医药治疗类风湿关节炎的实验研究
2.2.1单药研究近年来，很多基础研究都对中药单药治疗RA的有效成分做了深入的分析，旨在明确对机体免疫球蛋白发生作用的具体成分及作用靶点。雷公藤及其提取物对固有免疫细胞包括巨噬细胞、树突状细胞、中性粒细胞、肥大细胞、NKT细胞等，以及多种固有免疫分子包括细胞因子、黏附分子、模式识别受体（PRR）、补体分子等均具有调节作用，在RA固有免疫参与的发病机制中发挥调节[14]。青藤碱可降低RA大鼠血清中TNF-α、IL-17、IL-6等的含量，升高OPG水平，降低RANKL水平，改善大鼠关节炎症，减少破骨细胞生成，抑制软骨侵蚀及软骨下骨质破坏[15-16]。秦艽被证实能抑制RA患者外周血单核细胞的增殖、降低RA大鼠NF-κB蛋白表达，给药后新生血管及关节渗出物减少，胶原纤维增生，并形成瘢痕，关节软骨破坏减轻，其中又以秦艽防风相配对风湿热痹效果最佳[17]，秦艽威灵仙相配对风寒湿痹效果最佳[18]。
2.2.2复方研究中医药复方治疗RA的疗效研究结果大多教人满意，对晨僵、关节肿痛、屈伸不利等证候表现效果显著。现在更多的RA复方研究转向干预机制方面[19]。Q.Wang等[20]从降低炎症因子方面研究，证明蠲痹汤可以帮助MTX减轻关节疼痛和肿胀，降低慢性炎症性关节炎小鼠血清促炎因子水平，减轻小鼠踝关节的炎症。同时中药复方还能增加抑炎因子，刘勇光[21]等实验发现，复方大黄散（大黄、栀子、红花）能降低佐剂关节炎大鼠血清TNF-α水平、升高IL-10的水平，由此减少了关节组织中炎症细胞的浸润，血管翳的生成，扩大了关节间隙，减少了关节软骨的破坏。车萍[22]等认为独活寄生汤能从调节神经内分泌方面影响类风湿关节炎，对佐剂性关节炎大鼠予以独活寄生汤治疗，对照组使用阿司匹林，两组治疗后血清5-羟色氨酸（5-HTP）和5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的水平均下降，较模型组有显著差异。中药复方在免疫反应发生通道上也起着重要作用，如桂芍知母汤加减能有效减弱佐剂性关节炎大鼠关节滑膜组织中NF-κB，COX-2，VEGF水平，而有研究显示COX-2可能是VEGF的上位因子，并且NF-κB，COX-2，VEGF可能是ＲA病变时众多通路中重要的一条，提示桂芍知母汤加味的抗炎机制可能与抑制COX-2通路蛋白表达有关[23]。朴雪梅[24]等发现中药复方还可以调控基因表达，通过临床观察发现，与单纯西药常规治疗相比，益气清络方联合西药常规治疗能更显著的上调外周血单核细胞（PBMC）中miＲ-146amＲNA的表达，从而更好的控制ＲA患者病理变化。
3.中医外治法治疗类风湿关节炎
临床上，患者病情各异，单用内治法难以取得良效时，内外治法同用者亦不少见。RA的中医外治形式多样，如中药熏洗、中药外敷、针灸、理疗等。它们大多通过改善局部血液循环，加速代谢物的排泄，促进炎性因子的吸收，提高机体的防御力和免疫力，促进功能恢复[25]，与内治法联合，可获良效。
4.小结与展望
RA是一种慢性疾病，不仅可累及多关节导致关节畸形，也可累及到其他脏器，必须长期治疗。中医药治疗RA无论是分型论治还是分期论治都将中医整体思想贯穿始末，随着中药单药以及复方的实验研究日渐丰富，其治疗RA的机制得以明确，与西医结合共同治疗RA也成为必然趋势。但如何提高中医药辩证的规范性以及治疗的可重复性是目前急需解决的问题。中医人应坚守循证原则，制定长期大样本的研究计划，使中医药治疗RA更系统的服务于临床。
【参考文献】
[1]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57(4):242-251.
[2]曾小峰，朱松林，谭爱春，等.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13(3):300-307.
[3]中华医学会.临床诊疗指南.风湿病分册[M].北京:人民卫生出版社，2016.?
[4]姜兆荣，于静，金明秀.金明秀教授益肾壮骨蠲痹法治疗类风湿关节炎的临证经验总结[J].中华中医药学刊，2016，34(11):2583-2586.?
[5]曹玉举.娄多峰“虚、邪、瘀”理论论治类风湿关节炎[J].中华中医药杂志，2018，33(2):569-571.
[6]王建，巩勋，姜泉等.1602例类风湿关节炎患者中医证候分布特点的多中心横断面调查[J].中医杂志，2018，59(11):963-967.
[7]赵璐，何东仪.类风湿关节炎病因病机及辨证论治[J].风湿病与关节炎，2016，5(07):71-74.
[8]张佳琪.基于焦树德教授治疗类风湿关节炎辨证分型学术经验的用药规律探讨[D].北京中医药大学，2017.
[9]邢铁艳，陈慕芝，中医辨证分型治疗类风湿关节炎的临床疗效[J].陕西中医，2016，37(1):78-79.?
[10]姜泉，王海隆，巩勋，罗成贵.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，59(20):1794-1800.
[11]汪悦.汗、温、清、补四法治疗类风湿关节炎[J].江苏中医药，2008，40(1):8-10.
[12]孔伶俐，郭会卿.郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3(1):52-55.?
[13]王北，邵培培，顾文.王大经教授治疗类风湿关节炎经验探讨[J].现代中医临床，2016，23(5):43-45.?
[14]杨丹丹，张杰.中药单味药治疗类风湿关节炎研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，19(10):53-55.
[15]钱鑫，赵智明，张蓓蓓，等.青藤碱对类风湿关节炎患者炎性细胞因子及免疫系统的影响[J/OL].中药材，2018(05):1228-1230
[16]徐佳.青风藤醇提物治疗类风湿性关节炎的疗效及其作用机制的探究[J].南京:南京中医药大学，2015.
[17]王蓉，苏杉，孙少伯，高慧琴.秦艽对风湿热痹类风湿关节炎大鼠的保护作用[J].中国临床药理学杂志，2018，34(01):41-44.
[18]苏杉，王蓉，刘飞，等.秦艽不同配伍对风寒湿痹类风湿关节炎模型大鼠关节保护作用及其机制[J].中国临床药理学杂志，2018，34(21):2542-2545.
[19]熊江华，李艳.中药复方对类风湿性关节炎干预机制的研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2017，23(09):230-234.
[20]WangQ,WangYR,JiaQY,etal.TheefficacyofthetraditionalChinesemedicineJuanbipillcombinedwithmethotrexateinactiverheumatoidarthritis:studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials,2018,19(1):188.
[21]刘勇光.陈文龙.复方大黄散对佐剂性关节炎大鼠的作用研究[J]庆医科大学学报，2015，40(2):203-206．
[22]车萍，季旭明，梁粟，等.独活寄生汤对佐剂性关节炎大鼠的抗炎镇痛作用及血清中5-HTP，5-HIAA的影响[J]中国实验方剂学杂志，2014，20(19):170-173.
[23]曲道炜，杜斌，艾华.桂芍知母汤及其加味对佐剂性关节炎大鼠踝关节病理变化及TNF-α、IL-1β、IL-10的影响[J].中药药理与临床，2014，30(06):22-24.
[24]朴雪梅，王亚乐，丁兴，等.益气清络方对类风湿关节炎患者miR-146a表达和Th17、Treg水平的影响[J].上海中医药大学学报，2017，31(06):36-39.
[25]韩豪，徐进，钟文楷，等.类风湿关节炎中医外治疗法临床应用研究概况[J].中医外治杂志，2018，27(01):47-49.