杨夏渝李淑琴(四川省八一康复中心脑瘫外科四川成都611130)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）21-0298-02
【关键词】颈动脉外膜交感神经剥脱术肺部感染护理
颈动脉外膜交感神经剥脱术（CAA），是利用外科技术将颈动脉外膜环状彻底剥离2.5cm，以改善扭转性痉挛患儿大脑缺氧、流涎、呛咳、痉挛、肌紧张等症状。因此内患儿有吞咽困难，所以肺部感染是造成此内患儿窒息死亡的主要原因。2012年2月11日我科成功抢救1例颈动脉外膜交感神经剥脱术后肺部感染患儿，现将抢救及护理体会报告如下。
1病例介绍
患儿，男性，3岁，体重16kg，入院诊断：继发性扭转痉挛。2012年2月6日收入我院，2月10日14:00在全麻下行颈动脉外膜交感神经剥脱术，术后恢复顺利。2月11日20:30患儿体温38.9℃，心率120次/分，呼吸28次/分，查体双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。给以温水擦浴，复查体温37.5℃，密切观察，加强翻身拍背。2月12日10:50，患儿烦躁不安，精神差，体温38.4℃，心率190次/分，呼吸23次/分，血氧饱和度95％，双肺呼吸音粗，主支气管痰鸣重，吸痰5ml后患儿呼吸通畅，胸片提示支气管肺炎。患儿呼吸道及喉部痰多自行排出不畅，吸痰保持呼吸道通畅，使用镇静剂控制痉挛，严密监测生命体征，加强营养，注意水电解质平衡，必要时气管切开。2月13日8:00患儿体温39.2℃，心率158次/分，血压100/55mmhg,血氧饱和度98%，无明显四肢痉挛扭转，双下肢肌张力降低，输入全血60ml。2月18日，患儿体温正常双肺听诊湿罗音消失，喉部痰鸣消失，口腔痰减少。2月20日，患儿四肢痉挛扭转次数减少，双下肢肌张力减低，肺部感染控制好，伤口甲级愈合，自动出院。
2护理
2.1护理抢救人员分配
急救护理要充分体现时间就是生命，本次抢救过程中，在第一时间内为患儿及时吸出呼吸道内痰液，及时使用地塞米松4mg，安定3mg缓解气道痉挛，并组织全院大会诊，成立护理业务精湛及小儿静脉穿刺强的4人特护小组，实行24小时专人看护，床旁备气管切开包，铺无菌盘备足量吸痰管。护士长全面统筹安排科室护理人员，特护人员负责患儿所有治疗及抢救工作，科室在班护理人员配合特护与医生和相关科室的联系，使患儿在治疗、护理中实现无缝连接。
2.2密切观察病情变化
根据患儿的症状、体征，医护人员保持沉着、冷静、灵活的头脑，快速做出正确的判断。每1小时观察患儿生命体征，体温升高时及时采取物理降温或使用退烧药物，随时观察患儿痉挛扭转的情况，及时使用抗痉挛药物，缓解喉头痉挛，每日2次超声雾化，及时吸痰以保持呼吸道通畅。观察手术部位伤口敷料情况，及时更换伤口敷料以保证伤口的清洁干燥。准确记录患儿出入量，确保患儿治疗中水电解质平衡。
2.3保持呼吸道通畅并合理给氧
保持呼吸道通畅是小儿肺炎的重中之重，对于痰液粘稠者，可使用超声雾化吸入使变稀薄利于咳出，吸痰时动作要轻，严格遵循无菌操作的原则。[1]脑瘫患儿因伴有吞咽困难，不能自主排痰易造成呼吸道堵塞，造成大脑缺氧加重患儿痉挛扭转，应及时采取面罩吸氧改善缺氧状态，并定时拍背及时吸出呼吸道及口腔内的分泌物，以防吸入气管引起窒息。给患儿进全流食防呛咳。床旁备气管切开包以备急需。
2.4建立有效的静脉通道
小儿静脉穿刺难度大，要求护理人员操作熟练、技术娴熟，建立有效的静脉通道使治疗用药能及时使用，及时解除患儿喉头痉挛及躯体痉挛扭转症状，及时有效的使用抗生素和补充体液。
2.5预见性护理
在物理降温时，动作要轻柔，防刺激加重患儿痉挛扭转。脑瘫患儿因伴有吞咽困难，应进食流质，防患儿发生呛咳加重肺部感染。高热患儿应及时补充电解质，准确记录出入量，防体液丢失引起脱水。加强口腔护理及皮肤护理，要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息[2]。24小时监测患儿血氧饱和度，及时调整氧流量，采用小儿面罩吸氧，减少对患儿的刺激，尽量使患儿保持安静。吸痰时动作要轻柔，时间要短，避免吸痰时加重患儿的喉头痉挛，诱发躯体痉挛扭转。患儿因高热出汗较多，应及时更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，防止造成伤口感染。
3讨论
正脑性瘫痪是以中枢性运动障碍及姿势异常为主,部分患儿伴有不同程度的智能障碍、癫痫、视听觉、语言、行为情感障碍的临床综合征。多在婴幼儿期发病,是造成小儿残疾最多的疾病之一。脑瘫的治疗应强调个体化方案和综合治疗,小儿脑瘫的手术治疗是重要的一环。包括颈总动脉外膜剥脱术、选择性脊神经后根切断术、周围神经缩窄术、矫形手术等术式的组合使用,术后配合药物、仪器、功能训练。此例继发性痉挛扭转脑瘫患儿具有典型的中枢性运动障碍及姿势异常，同时伴有智能障碍、语言、行为情感障碍和吞咽困难。体温升高发生在术后第一天，此时患儿查体无明显干湿罗音。术后第二天患儿四肢及躯体骨骼肌不自主扭动，口腔吞咽功能差，呼吸道及口腔分泌物不易排出，呼吸不畅加重了肺炎的发生，术后第三天患儿无明显四肢痉挛扭转，双下肢肌张力降低，术后第七天体温正常喉部痰鸣消失，双肺听诊湿罗音消失，四肢痉挛扭转次数减少，双下肢肌张力降低，能进食半流质，吞咽功能明显改善，术后第十天患儿四肢痉挛扭转次数减少，双下肢肌张力减低，肺部感染控制好，伤口甲级愈合，自动出院。
此例患儿成功的救治，不仅要有精湛的医疗技术，还需要护理人员具有娴熟的业务知识及技能、独到的急救意识和观察能力以及快速敏捷的反应能力，面对病情瞬息万变还要有良好的心理素质。医护之间密切配合，护理人员的合理安排，发扬团队精神是此例患儿成功救治的保证。
参考文献
[1]高娜.小儿肺炎的护理[J].中外医学研究，2011年6期.
[2]赵春霞，丛岭.小儿高热的护理[J].当代医学，2008年8月总第147期.