（柳州市工人医院投诉管理办公室545005）
摘要：医患关系紧张，医疗纠纷尤其是恶性伤医事件的发生已经成为影响医院稳定发展的重要因素。医务人员及医疗机构为医疗纠纷的直接参与者，应对自己在医疗纠纷的产生中所扮演的角色有着清晰的认识和正确的对待，应首先从自身做起为修复医患关系、预防和处理医疗纠纷寻找出路。本文通过从医源性角度对目前医疗纠纷的产生原因、机制进行研究分析，为缓解医院内医患紧张关系，减少医疗纠纷的发生提出管理方面的对策。
关键词：医疗纠纷；医疗机构；医务人员；原因；管理对策
2015年4月，首届中国医疗法治论坛披露的数据显示，2014年全国发生医疗纠纷11.5万起。全国法院2014年共受理医疗损害赔偿案件26962件，审结23001件。《中国医师执业状况白皮书》2014年调研结果显示，医务人员中，受到过语言暴力的占59.79%，受到过身体上的伤害占13.07%，未遭遇过暴力事件的仅有27.14%1。以上的客观数据表明医疗纠纷在医院已经成为医疗机构和医务人员普遍面临的一个重要问题，不仅影响医疗机构正常的稳定发展，而且直接恶化了医生的职业环境，使得医患矛盾日益加剧，医患双方疲惫不堪。
一、我国医疗纠纷发展特点
就目前实践情况统计分析，我国医疗纠纷呈现以下几个方面的发展态势：第一，越来越复杂，既有可能是医疗机构方面的原因，也有可能是来自患者及家属方面的问题；既有社会环境方面的诱发因素，也存在医疗体制缺陷方面的原因。第二，与利益相关，近年来，发生在我国医疗实践中的纠纷绝大多数围绕经济赔偿或补偿展开，而伴随着人们医疗成本的日益提高，医疗纠纷与利益关联的密切性正越来越突出。第三，影响越来越广泛，很多患者及其家属为了获得更高的经济补偿或更有利的解决方式，往往有意扩大医疗纠纷的社会影响，把自己与医疗机构的纠纷故意散播到报纸、网络、电视等媒体上，甚至寻求职业医闹来帮忙，借此以争取社会舆论的关注和支持，令自己在医疗纠纷解决的过程中获得有利地位。第四，耗时费神，医疗纠纷由于涉及医学这一复杂科学，具有相对较强的专业性，其认定和处理都具有很大的难度，往往需要耗费很长的时间和精力，这也加剧了医疗纠纷的处理难度，使得部分医疗纠纷在处理中持续发酵，形成影响社会安全与稳定的公共事件。第五，医患对抗越发加剧，医疗纠纷往往涉及人们最为关切的生命健康，直接影响着人们的生活幸福，加之当前医疗纠纷多有利益引发，很多患者为了引起官方重视而选择上访、闹访甚至更为偏激的伤医、杀医等做法，是的医患矛盾具有对抗性2。
二、我国医疗纠纷“医源性”原因分析
医疗纠纷是一个复杂的系统性问题，究其产生原因可以大致分为：医疗体制因素、医方因素、患方因素、医疗法制因素、社会舆论因素等3。实践中，有人做过医疗纠纷发生原因的统计，数据如下：医疗纠纷发生原因统计数据如下：在630起医疗纠纷案件中，因医院方面原因引发医疗纠纷的有266起，占42.2％，其中因沟通不充分、未尽合理告知义务引发医疗纠纷的占11.7％，医疗技术不精未达到当时应有的医疗水平引发医疗纠纷的占11.6％，责任心不强、服务态度不好引发医疗纠纷的占11.2％，其他方面占7.7％；因患方原因引发医疗纠纷的有243起，占38.6％，其中因缺乏医学常识引发纠纷的占10.4％，对医方期望值太高引发纠纷的占8.6％，受经济利益驱使而无理取闹引发纠纷的占9.9％，其他方面占9.7％；因社会方面原因引发医疗纠纷的有121例，占19.2％，其中职业医闹等不良风气引发纠纷的占11.5％，医疗技术发展的有限性引发纠纷的占3.0％，媒体不良报道引发纠纷的占2.3％，其他方面占2.4％4。医疗纠纷往往是因患方对医方的诊疗水平、服务态度、病情说明解释或就医过程中其他方面不满意所引发，医患双方是医疗纠纷的直接参与者，其中医方因其具有专业上的优势而在诊疗活动中更具有影响力，所以研究医疗纠纷的“医源性”原因，从医疗机构、医务人员管理角度进行分析对医疗纠纷的避免具有直接积极作用。
（一）医务人员未重视医患沟通的重要性，未调整患者合理的心理期待值。
（1）医务人员缺少人文关怀
在美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，医生特鲁多的墓碑上镌刻着这样一段铭文：ToCureSometimes，ToRelieveOften，ToComfortAlways."偶尔治愈，常常帮助，总是安慰"，这也是每一名医生应铭记的执业原则。医学具有自然科学和人文科学的双重属性，患者不仅仅重视医疗技术，还关心就诊就诊时的人文服务质量。在医疗过程中存在医务人员对普通群众服务态度差，让患者面对冰冷的机器，忽视生物医学模式到社会心理医学模式的转变5，患者在就诊过程中得不到心理上的满足，不能有正确的就医心态，往往容易造成医疗纠纷。
（2）医务人员的执业倦怠
医务人员自身的工作压力较大，易导致职业倦怠现象出现：医护工作本身便是一种高负荷的工作，工作人员在长期的工作之中面临着极大的压力，例如对患者进行救治的责任上的压力等，医疗卫生技术发展十分迅速，想要保证自身不会落伍，医护人员便需要不断地对新知识进行学习，这将会占用大量的自由与休息之间。另外，在规模较大的医院之中，每天都会有极多的患者前来就诊，每一位患者都希望能够提早挂号，诊断并进行治疗，因此，极易导致骚乱的场面出现，护理人员在最开始还能够保持着良好的心态与和善的态度，然而，时间一长，就会出现烦躁，疲惫等情绪，这些表现都可能引发工作人员出现职业倦怠的现象，导致其在同患者进行沟通时不再用心，从而引发医患纠纷6。
(3)医务人员法律知识缺失
在法治已经成为当代社会主旋律的宏观背景下，法律已经成为保障医疗执业活动规范进行以保障患者并同时也是医务人员自身合法权益的重要指针。然而，由于我国医学教育对医疗卫生法制教育的缺失，很多医务人员平时根本没有学习并遵守法律的意识，不重视依法执业、依归诊疗，违背法律与操作规程执业的行为多有发生。这些也都成为医疗纠纷在我国发生与激化的重要诱因7。
（4）医务人员医疗技术水平不够
医疗行业是一个对业务技能要求较高的行业，实际中，医务人员的技术水平、业务能力存在着差别，医疗检查也存在着误差，而这些因素往往导致在判断病情及治疗上存在差异。在治疗过程中，因医务人员专业不精、业务技能不强、知识掌握不全面、医技操作不恰当等导致误诊、漏诊情况的发生，成为医患纠纷产生的原因之一8。
（5）医务人员片面追求经济利益
这主要表现为：通过收受回扣等方式抬高了药品和医疗器械的价格，通过过度医疗、重复检查和大处方获得利益，这二者极大地增加了患方的医疗负担；根据利益关系、亲疏关系和红包多少等非医疗因素区别对待患者，这不仅贻误了普通患者的最佳治疗时点，也使被歧视的患方心生怨恨；医院超越自身承受能力大量收治患者，导致医疗服务质量严重下降9。
（6）医院就医环境不能满足患者要求
随着民众的生活水平日益提高,现在的患者更注重就医感受,其中包括环境的整洁、住院的舒适度、指示标牌的是否清晰、就医的等候时间、电梯的便捷性等。在2005年开展的“中国首个大型医院品牌营销研究”中,患者对就医环境的关注占13%10，如空调设置的不舒适,电梯拥挤不便,标示不清造成病人找不到就诊和检查场所,住院伙食口味差等。而目前医院外观设计大部分追求现代化建筑特色和气派,布局和环境也是首先以医疗本身质量和便捷性为主,而较少考虑到患者有病之躯来院就诊时的希望得到医院本应具有的温馨氛围和便捷性、就诊各环节的衔接引导11，这往往也也引起医疗投诉、纠纷的直接原因。
（二）医方对于已发生的医疗投诉纠纷处理不当
有资料指出，医疗投诉纠纷发生之后，有些医院以强欺弱、对患者不理不问、长时间拖延投诉纠纷的解决；或者以其所谓的“权威解释”推卸责任、糊弄患方；或者凭其优势地位，增删、篡改、隐瞒和销毁相关资料；或者凭借其广泛的人脉关系，干扰鉴定、调解、起诉等事务，导致处理结果不公平。在这种情况下，医患矛盾进一步激化，医疗投诉纠纷无法获得公正处理的患方更容易采取偏激的手段维权袁结果导致了诸多的恶性伤医事件12。
三、针对医疗纠纷“医源性”原因的管理对策
霍桑实验的结论所表明的：一个人是否全心全意地为一个群体服务，在很大程度上取决于他对自己的工作、自己的同事和上级的感觉如何13。引起医疗纠纷产生的“医源性”原因多种多样，其中归结为医务人员的原因背后往往是其服务的医疗机构存在不合理的管理制度和管理方法，因此，医疗机构作为医疗纠纷的主要责任主体在对医疗纠纷的发生原因进行分析后通过有的放矢的目标管理对于医疗纠纷的预防、妥善处理和构建和谐医患关系具有根本性的作用。
（一）转变观念，树立“以病人为中心的服务理念”
完善以“病人为中心”的医疗质量管理方式。把以“医疗为中心”的生物医学模式转变为以“病人为中心”的社会——生物——心理服务模式14。只有观念转变才能引导行动转变，从而做到医疗机构从管理、后勤到临床群策群力为病人提供优质、高效、满意、放心的医疗服务，提高患者就医满意度，有效避免医疗投诉纠纷。
（二）加强医院设施建设和医院人文建设
医院作为医疗机构应着力医院作为医疗机构应着力构建一个愉悦、积极向上的外部环境，给患者一个舒适安心充满爱的医疗环境，使患者在医院有战胜疾病的信心，这就要求医院的设计和管理要体现人性化，以患者为根本，注重细节的完善和服务质量的提高15。
（三）严格贯彻依法治院，依法行医
依据有关法律和行政法规，切实履行各级管理和医疗服务职能16，严格执行各项医疗规章制度，不断提高医疗服务质量和专业技术水平17，把保障患者安全和提高服务质量作为首要任务，最大程度地降低或避免医疗纠纷。
（四）落实分级诊疗制度，减轻医务人员工作强度
为了实现医疗资源合理配置，方便患者合理就医，2015年9月8日国务院办公厅下发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，医疗机构应积极落实分级诊疗制度，发挥二级以下基层医院的作用，缓解大医院压力，实现患者首诊在社区、转诊到大医院，康复回社区的诊疗服务模式，增强医疗服务连续性和协调性，有效缓解“看病难、住院难”18。
（五）利用多种管理方法，构建医疗机构有效医疗纠纷管理体系
标准化流程管理
为实现科学管理，明确各级职责，提高工作效率，建立和定期完善各项规章制度，尤其是涉及医疗质量安全与医疗投诉纠纷管理规定等核心制度。同时，还应有一系列“支持核心制度的制度”，保证核心制度能得以贯彻实施19。完善、合理的的管理制度是一切管理工作的基础，只有将相关制度不断进行梳理、更新才能保证医疗机构和医务人员在保障患者安全的前提下不断前进。
（2）严抓医疗质量安全管理
为有效防范医疗纠纷，医院成立专门的组织机构，设定合理严密的医疗安全评价指标，建立健全的医疗质量安全管理体系，严格落实医疗核心制度，不断强化医疗安全管理的执行力，增强医务人员医疗安全意识、风险防范，加强医疗过程的环节、细节、动态管理20。
（3）加强培训管理，提高医务人员的综合能力
人才是医疗质量的基础，要建立各级人员培养目标，完善培训体系，区分不同层次人员的不同培训内容，抓好岗位成才练兵活动，加大基本技能、基本技能、基本功训练考核力度。选配德才兼备、业绩突出、年富力强的人担任科主任和护士长，并进行医疗治疗管理系统培训，以不断提高他们的业务素质和管理能力，通过他们有效的指导科室人员提高技术水平和科室的整体医疗质量21。
（4）将医疗纠纷纳入绩效管理
医疗质量管理是预防医疗纠纷的重要前提保证，反之医疗纠纷的发生也是反映医疗质量的晴雨表。将医疗纠纷纳入绩效考核主要是通过发挥医疗纠纷化解率的导向作用，查找医院管理中的短板，分析制约医院发展的深层次原因22。
（5）医疗机构要正确看待医疗纠纷
将在医疗纠纷中暴露出来的医疗质量问题进行深入讨论、分析、整改，从而不断提高医疗质量，强化医患沟通，使医疗纠纷的预防处理工作进入良性循环。同时，建立医务人员医疗质量档案，并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件，奖优罚劣，如发生医疗事故和纠纷，有关当事人要承担一定比例的经济赔偿，并追究医疗事故者责任23。
畅通医疗投诉通道，引导医疗纠纷合法处置，实行医疗投诉纠纷专业化管理。
医疗投诉纠纷对于医疗机构无疑是一把双刃剑，如果能够妥善处理，则其中暴露的问题可以为医院管理的改进指明方向；如果不能正确面对，则容易引发更严重的暴力事件，无疑引火上身。《医院投诉管理办法（试行）》第16条规定：医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作（以下统称投诉管理部门）。医疗机构投诉管理部门的专业化管理程度与医疗投诉纠纷的处理效果有着密切联系。医疗投诉管理团队专业化管理和培训，保证了投诉接待人员的职业化精神和对投诉的快速反应能力，热情的态度和高度的责任意识使得每例投诉积极妥善解决，避免了部门之间推诿或患者投诉无门的情况，高效率的工作不仅提高病人满意度，而且维护了医院的声誉24。
（六）发挥第三方调解在医疗纠纷处理中的特殊作用
法国著名的民法学家勒内?达维德说：“中国人民一般是在不用法的情况下生活的……他们处理与别人的关系以是否合乎情理为准则……中国人解决争端首先必须考虑”情“和”礼，其次是“理”，只有最后才诉诸于“法”25。在医疗纠纷发生后，尤其是在发生医疗纠纷的初始或陷入僵持阶段时，医患双方各执己见，患方最易陷入情绪化，可能会导致因无法继续协商而产生冲突的情况，甚至可能会转化为伤医等恶性犯罪案件。医疗纠纷第三方调解组织在调解过程中,倾听患方的申诉并稳定其情绪，在医患双方当事人之间进行斡旋,释法析理，避免双方直接碰撞，为医患双方妥善解决纠纷、平息纷争提供相互交流的平台26。在医疗纠纷处理过程中可以根据双方谈判的进展适时引入第三方进行调解，将医患矛盾从院内转向院外，有利于缓和医患双方的对立情绪，保护医患双方合法利益，促进纠纷调解工作完成。
（七）购买医疗责任保险转嫁赔偿风险
所谓医疗责任保险，就是医疗机构与保险公司订立保险合同，通过缴纳相应的保险费，将不确定的医疗事故赔偿责任风险转嫁给保险公司，当医疗事故与赔偿责任发生时，保险人按保险合同规定代医疗机构赔偿患者。通过医责险，医疗机构就可以将不确定的医疗事故赔偿风险与无法预知的法律诉讼支出等变成可预算的保险费支出，从而避免医疗事故发生时对医疗机构或医生的财务、声誉等多方面造成冲击27。
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