石玉波（牡丹江长安社区卫生服务站157000）
【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0020-02
【关键词】支气管哮喘诊断治疗
老年性支气管哮喘(简称哮喘)的定义分为广义和狭义。广义的老年性哮喘为年龄在60岁以上，符合哮喘诊断标准的所有病人。而狭义的老年性哮喘为≥60岁新发生的哮喘(称晚发老年性哮喘)[1]。哮喘是一种常见的呼吸系统疾病，随着人群寿命的延长，老年性哮喘的发病率逐渐上升。由于老年人合并症较多，常见的合并症如高血压病、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等，老年性哮喘的诊断和治疗更加困难。由于老年人基础肺功能储备不良，一旦发病则容易导致重症哮喘甚至呼吸衰竭的发生。现将救治的重症老年支气管哮喘28例分析如下。
1资料和方法
1.1一般资料
28例病人，其中男15例，女13例;年龄60-92岁，中位年龄71岁。病程2周至30年。合并高血压病9例，冠心病7例，糖尿病3例，腔隙性脑梗塞并脑缺血3例。
1.2诊断
重症哮喘病人的诊断符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的支气管哮喘诊断标准[2]。临床表现符合重症哮喘的某些指标:喘息只能以单字说话,甚至完全不能说话,张口抬肩,大汗淋漓,紫绀,呼吸频率>30次/min,心率>120次/min,双肺闻及弥漫哮鸣音，血气分析示PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg。有2例病人双肺哮鸣音不明显，支气管舒张试验为阳性。合并症的诊断依据:在原发疾病加重的基础上,2例有典型的心绞痛发作，3例有夜间阵发性呼吸困难,心电图检查6例示缺血性ST-T改变,1例示完全性左束支传导阻滞,1例示左心室肥大,心脏彩超检查18例示左心室舒张功能异常,1例示左心室收缩功能降低。在鉴别诊断中，经肺CT检查排除支气管肺癌1例,经肺CT检查排除甲状腺癌1例，经支气管镜引导下气管插管抢救时排除喉癌1例,经CT肺动脉造影检查排除慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞1例。
1.3治疗方法
入院后所有病人立即给予鼻导管持续吸氧,吸氧浓度一般是30%-35%，必要时给予吸较高氧浓度。给予雾化吸入特布他林，随后根据需要间断给药。24h内未用过氨茶碱的病人给予静脉滴注氨茶碱，或者静脉滴注二羟丙茶碱。27例病人静脉及时给予琥珀酸氢化可的松300-600mg/d或者甲泼尼松40-160mg/d,1例因血糖较高，给予雾化吸入普米克4-6mg/d，给予静脉滴注硫酸镁。补充足够的液体量，每日液体总量维持在2500-3000ml。对于心功能不全的病人则减少500ml左右，同时控制输液速度,并注意出入量平衡,必要时给予利尿、强心治疗。对于心功能不全的病人，哮喘病情控制以后要减少液体量,静脉应用广谱抗生素,纠正水、电解质失衡。对于冠心病和左心室舒张功能或收缩功能不全的病人静脉滴注硝酸甘油，严密监测病情变化，每日监测1次血气分析，或者根据病情需要随时进行血气分析。对于并发肺心病和经上述治疗喘息仍较重的病人，经影像学检查排除气胸后，试用无创正压机械通气治疗。2例出现嗜睡、昏睡，采用纤维支气管镜引导经鼻气管插管进行有创机械通气抢救治疗。1例合并脑血管疾病的病人自主排痰能力差，意识状态恶化，家属拒绝气管插管抢救治疗。
2结果
19例经过积极的药物治疗和其中部分病人配合无创正压机械通气治疗后哮喘缓解，9例哮喘未得到控制。其中，1例合并高血压病和1例合并冠心病的病人哮喘反复加重，考虑合并左心室舒张功能不全，哮喘缓解后未能及时减少液体量，给予适量减少液体量并加强改善心功能治疗后哮喘逐渐缓解。2例咳嗽、咳黄痰无好转，经加强抗感染治疗后哮喘缓解。
3讨论
老年性哮喘也是一种以慢性的气道非特异性炎症为特征的疾病。晚发老年性哮喘可能与老年病人自身的某些原因有关，有长期吸烟、?受体阻滞剂的应用，阿司匹林及非类固醇消炎药的应用，胃-食管返流，神经调节机制以及反复上呼吸道感染等[1]。老年性哮喘的诊断也是要符合哮喘的诊断标准。由于老年性哮喘合并症较多，并且种种疾病也可出现喘息症状，故诊断老年性哮喘要重视合并症的存在并且注意鉴别诊断，正确的诊断是有效治疗的前提。与哮喘主要的鉴别诊断是心源性哮喘，通过仔细询问病史，细致全面体检和常规检查，鉴别诊断应该不难。而在临床上我们体验到，老年性哮喘如果合并高血压病和(或)冠心病时，尤其对于高龄的病人，常常具有较为严重的左心室舒张功能不全，如果在治疗上没有考虑到左心室舒张功能不全，就会造成哮喘病情加重或反复，病程延长。还应重视老年性慢性阻塞性肺疾病和哮喘的鉴别诊断。老年性哮喘有时听诊时胸部哮鸣音未必明显,所以在进行肺功能检查时有必要加做支气管舒张试验以明确哮喘的诊断。此外，中央性肺癌、甲状腺癌和喉癌也可以引起哮喘急性发作样症状，肺栓塞的病人也可以出现喘息，胸部闻及哮鸣音，应注意加以鉴别。老年性哮喘在治疗上要兼顾心功能不全。对于并发肺心病、合并高血压病和(或)冠心病的病人时,尤其对于高龄的病人要重视心功能不全防治。由于老年性哮喘病人的机体抵抗力低下，合并呼吸道感染也是其特点之一[1]。肺部严重的细菌感染使哮喘持续不缓减，病程延长，预后不良。重症老年性哮喘要给予广谱的抗生素治疗或者观察哮喘持续不缓减，咳嗽、咳痰较多且黏稠要及时更换强有力的抗生素，必要时加用抗真菌药物防治真菌感染。支气管哮喘防治指南指出，重度和危重度哮喘病人经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗。可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气[2]。老年病人由于肺功能的减退和疾病的损害,容易发生呼吸衰竭。对老年性哮喘病人的呼吸衰竭除常规治疗措施外，应尽早应用非创伤性机械通气治疗，防止呼吸衰竭加重和多脏器功能衰竭的发生[1]。从目前资料中可以看出，无创正压机械通气治疗危重哮喘的疗效是肯定的[3]。在临床上，重症哮喘的病人对经鼻(面)罩无创正压机械通气常常耐受性较差，医护人员要耐心、反复向病人及家属讲述治疗的重要性和注意问题，以减轻病人紧张的情绪,提高病人的耐受性及疗效。
参考文献
[1]陈欣,林江涛.老年人支气管哮喘诊治中应注意的问题[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31(3):173-176.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31(3):177-185.
[3]王嘉,孙武装,于卫芳.无创正压通气在危重症支气管哮喘治疗中的应用价值研究进展[J].国际呼吸杂志,2007，27(11):862-865.