李凤芹(漠河县人民医院165300)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0227-02
【摘要】目的讨论老年人结石性急性胆囊炎病人的护理。方法配合治疗进行护理。结论保持腹腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、堵塞，观察并记录引流物性质及量的变化。
【关键词】老年人结石性急性胆囊炎护理
结石性胆囊炎随着年龄的增长，发病率增高。60岁以上则属于老年人结石性急性胆囊炎。老年人对手术创伤的应激反应能力下降和防御能力减弱，增加了手术后发生感染、多器官功能障碍综合征等并发症的机会。所以老年人胆囊结石病的护理成为现代护理的重要问题。
一、概述
(一)病因病理老年人各生命器官功能减弱，随着年龄的增长，胆囊的排空速度减慢，使胆汁排空延迟、胆汁淤滞、胆汁粘稠度增高。同时，老年人胆汁分泌减少以及经常发生的胆管感染，加深了老年人发生胆管系统感染、结石的基础。
(二)临床表现老年急性结石性胆囊结石的临床表现有两方面的特点：一是老年病人的特点；二是老年病人胆石病的特点。
1.腹痛老年人腹痛程度与病情的严重程度不成正比，因此，易发展为胆囊穿孔、急性梗阻性胆管炎等。
2.发热可有低或中度发热。
3.并发病如胆囊肠道内瘘、胆囊穿孔、急性梗阻性胆管炎等。
4.胆囊结石与其他老年性疾病并存如并发肝肾功能不全、心血管疾病、慢性支气管炎等。而心血管、肺部疾病成为结石病老年人手术后死亡的主要原因。
(三)治疗老年人急性期手术的并发症发生率高，死亡率高。因此，老年人结石性胆囊炎的治疗是胆管外科的重要问题。治疗方法有手术治疗和非手术治疗。手术方法有胆囊切除和胆囊造瘘、胆管引流等。
二、护理
(一)术前护理
[护理措施]
1.评估病人疼痛的性质、部位、伴随症状，必要时给予镇痛治疗；评估病人有无躯体移动障碍，协助自理能力缺陷的病人取舒适的卧位，并定时翻身。
2.老年人有丰富的生活阅历和疾病史，以往对生活的体验和不正确的就医观念会阻碍病人遵从医护人员的治疗和护理，以至延误治疗至病情恶化。因此，应充分掌握病人主要生活经历、对疾病的认识程度。根据个体情况制定不同的心理护理方案。可以请病人最信任的医护人员向他(她)讲解有关疾病的知识或请同类疾病病人讲解亲身体验，也可以请病人最信任的亲人讲解积极治疗的必要性，以增加病人的遵医行为。
3.我国是发展中国家，社会保障体系正处于不断完善之中，经济条件的不足阻碍着老年人的正常就医。因此，医护人员要作好病人家属的工作和社会协调工作，解除病人的后顾之优，最大程度地获得家人和社会的支持。
4.密切观察病情变化，防止发生并发症老年人各系统对疾病反应的协调性、反应性差，临床表现往往和疾病的严重程度不一致。如老年人急性结石性胆囊炎，有可能腹痛不明显，而仅表现为睡眠障碍或行为习惯异常。笔者曾护理一位83岁病人，因为感觉腹部胀满不适多天，直至昏迷被家人送至医院，检查发现为胆囊穿孔致急性腹膜炎。因此，我们应加强对老年人急性结石性胆囊炎的观察及护理，除观察腹痛等典型临床表现外，还要观察病人行为、性格、生活习惯、生命体征的改变，综合判断病情变化，防止发生并发症。
5.作好充分的术前准备老年病人常合并有其他老年病，如慢性支气管炎、肾功能减退、心血管疾病、糖尿病、营养不良等，严重地威胁着病人手术和手术后的安全。因此，术前应常规仔细检查各脏器功能，给予必要的支持。同时，积极作好手术准备，避免因准备不足延误手术时机。
[护理评价]
1.病人是否感觉舒适感增强。
2.病人是否认同治疗和护理方案，能否说出就医的目的、必要性。
3.病人是否获得家人和社会的支持。
(二)术后护理
[护理诊断]
1.疼痛与手术创伤及留置引流管有关。主要表现为表情痛苦、呼吸加快、呻吟、血压升高
2.舒适状态的改变与留置引流管及体位不适、局部受压过久有关。主要表现为主诉全身酸胀不适，局部压痕，睡眠障碍。
3.清理呼吸道低效与合并有慢性支气管炎、伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为主诉咽喉部不适、咳嗽无力、咳嗽引起伤口疼痛加剧致自主抑制咳痰。
4.知识缺乏与缺乏引流管护理及术后康复知识有关。主要表现为出现有损健康和安全的行为；反复向医务人员询问。
5.潜在并发症
(1)出血与手术中止血不彻底，感染侵袭血管，血管结扎线脱落有关。主要表现为生命体征的改变，腹腔管引流出大量血性液体，甚至出现失血性休克。
(2)胆管损伤与手术创伤有关。主要表现为腹痛、腹胀等胆源性腹膜炎症状及腹腔管引流出胆汁或出现黄疸并进行性加深。
(3)急性肾功能衰竭与肾功能减弱、低血压、低血容量有关。主要表现为少尿或无尿、酸碱代谢失衡等。
(4)肺部感染与卧床时间长、咳嗽无力、合并有慢性支气管炎有关。主要表现为发热、呼吸困难、肺部听诊有湿啰音等，肺部感染是导致老年人手术后死亡的主要原因。
(5)心功能不全、心肌梗死与手术创伤有关。主要表现为自感心悸、胸闷、心前区不适、胸痛等。
[护理目标]
1.病人自诉疼痛缓解或可以耐受。
2.病人舒适感增加，能采取有效措施增加舒适。
3.病人能掌握有效咳嗽的方法，呼吸道通畅。
4.病人能说出术后饮食及活动计划、目的，积极配合术后活动及进食，能掌握引流管的自护方法。
5.术后生命体征稳定，出血减少或停止。
6.病人术后未发生胆瘘、黄疸、肺部感染、急性肾功能衰竭、心肌梗死等并发症或及早发现并得到控制。
[护理措施]
1.术后床边心电监护24～48小时。密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧含量、尿量变化并记录。
2.保持伤口敷料干燥，观察伤口有无渗血、渗液。
3.保持腹腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、堵塞，每1～2小时挤压1次。观察并记录引流物性质及量的变化，如腹腔引流管内引流液逐渐增加且为鲜血应怀疑为出血，需及时通知医师处理。
4.卧位及休息根据麻醉情况取适当卧位，病情稳定后取半卧位。协助定时翻身、按摩，增进病人舒适。
5.评估病人伤口疼痛情况，解释疼痛原因。必要时遵医嘱使用镇痛剂，置有PCA者，维持期效能，防止PCA管因翻身而折断。
6.指导饮食术后禁食，肠蠕动恢复后进半流质，逐渐过渡到普食。
7.指导有效咳痰，术后伤口可行腹带加压包扎，协助病人翻身拍背，常规行超声雾化吸入，每日2次，以利排痰，预防肺部感染。
8.观察病人有无胆管损伤的症状如术后出现黄疸并逐渐加深，应考虑是手术导致的阻塞性黄疸；如术后出现腹膜炎症状或(和)腹腔引流管引流出胆汁，应考虑是否并发胆瘘，均应及时报告医师处理。
9.监测病人24小时出入量，根据血压、尿量。心功能和肾功能情况调整补液量和补液速度。
10.及时协助医师完成对各重要脏器的检查。
11.向病人及家属宣讲手术后活动计划及目的，以取得配合。术后根据病人体力协助病人早期离床活动。
[护理评价]
1.病人对疼痛的缓解措施是否满意，是否表情轻松。
2.病人是否自感舒适度增加，睡眠满意。
3.病人能否运用有效咳痰方法；呼吸道分泌物能否及时排除；有无发热；肺部听诊有无湿啰音。
4.病人是否能说出术后饮食、活动计划，饮食是否合理，是否早期离床活动。
5.术后是否出血或及时发现。
6.病人是否出现黄疸及胆疾或是否及时发现。
7.有无并发多器官功能障碍综合征,是否及时发现并得到控制。
[出院指导]
1.注意休息，进普食，有胆囊结石者进低脂饮食。
2.出现腹痛、腹胀、发热、睡眠障碍、行为异常等不适及时就诊。
参考文献
[1]潘海龙.高龄胆囊炎患者围手术期的预见性护理[J].临床护理杂志,2007年01期.
[2]付连英,司群营.高龄胆囊炎患者围手术期护理效果分析[J].中国医学创新,2012年15期.