宋成友（汉源县中医医院625400）
【摘要】目的总结重型颅脑外伤并大面积脑梗塞患者采用外科神经治疗的体会。方法以77例重型颅脑外伤合并大面积脑梗死患者为研究对象，将患者分为对照组和观察组，对照组患者接受药物保守治疗，观察组患者接受神经外科治疗，对比两组患者的疗效。结果观察组恢复良好率、中残率高于对照组，死亡率低于对照组，两组患者的恢复良好率、中残率及死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的重残率和植物生存率高于观察组，重残率和植物生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论神经外科标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤并大面积脑梗死的效果显著，患者的预后质量更高，功能恢复效果更明显，值得临床应用推广。
【关键词】重型颅脑外伤；脑梗死；大骨瓣减压术【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）5-0092-01
颅脑外伤是外界暴力直接或间接造成的头部损伤，重型颅脑损伤的病死率极高，也是临床诊治的重点和难点[1]。脑梗死是重型颅脑损伤不常见并发症，是指颅脑损伤后血管严重痉挛、闭塞或血供不足引起的脑组织梗死，发生率约为2.0%[2]。重型颅脑外伤患者合并大面积脑梗死将进一步增加患者致残率和致死率，多数患者治疗后遗留不同程度后遗症，如肢体功能、语言功能下降。近年来，我院采用外科神经方式治疗重型颅脑外伤合并大面积脑梗死患者，取得显著疗效，本文对重型颅脑外伤并大面积脑梗死患者采用神经外科治疗的临床进行总结，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料选择2013年3月~2015年2月我院收治的77例重型颅脑外伤并大面积脑梗死患者，经MRI或CT检查确诊符合颅脑外伤并大面积脑梗死诊断标准。依据随机数字表法将患者分为对照组（39例）和观察组（38例）。对照组男性24例，女性15例。年龄19-53岁，平均（36.5±4.7）岁。外伤原因：车祸伤21例，坠落伤13例，殴打伤5例；外伤类型：脑挫裂合并脑内血肿16例，硬膜下血肿15例，硬膜外出血8例。观察组男性22例，女性16例。年龄21-56岁，平均（37.0±5.2）岁。外伤原因：车祸伤19例，坠落伤14例，殴打伤5例。外伤类型：脑挫裂合并脑内血肿19例，硬膜下血肿11例，硬膜外出血8例。两组患者的性别、年龄、外伤类型、梗死面积及哥斯拉昏迷评分差异不显著（P＞0.05），有可比性。
1.2方法对照组患者接受保守治疗，包括给予低分子右旋糖酐、丹参、尼莫通等药物改善脑循环及代谢；给予钙离子拮抗剂、自由基清除剂，维持血容量；再配合溶栓治疗。观察组患者采用标准大骨瓣手术治疗，患者在接受吸氧、脱水、止血、维持水电解质及酸碱平衡等常规处理的同时，行标准大骨瓣开颅减压术治疗：于颧弓上耳屏前1cm作手术切口，经耳廓上方及后上方延伸，直至顶骨正中线，再沿正中线向前延伸至额部发际线。游离骨瓣，从额前脑部切开硬脑膜，T字弧形切开脑膜，暴露额叶、顶叶、中颅窝等。同时根据患者损伤情况行硬膜减张缝合，部分实行颞肌贴敷。术后放置引流装置，密切监视患者的生命体征。
1.3疗效判定标准治疗后使用哥斯拉预后评分量表（GOS）评价患者恢复情况，恢复良好：GOS5分，可进行基本生活，轻度缺陷；中残：GOS4分，功能降低，可独立生活；重残：GOS4分，意识清醒，需他人照料生活；植物生存：GOS2分；死亡：GOS1分。
1.4统计学分析使用SPSS20.0处理数据，计量资料使用均数±标准差表示，组建比采用t检验；计数资料使用频数率表示，并使用χ2检验，以P＜0.05为差异显著，有统计学意义。
2.结果观察组恢复良好率、中残率高于对照组，死亡率低于对照组，两组患者的恢复良好率、中残率及死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的重残率和植物生存率高于观察组，重残率和植物生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论重型颅脑外伤并大面积脑梗死是指波及2个脑叶以上或梗死区直径超过4cm的脑梗死，由于患者早期表现不明显，临床漏诊和误诊的几率较高[3]。颅脑外伤至大面积脑梗死的机制复杂，是多种因素共同作用的结果。如脱水剂引起血黏度增高、脑血管挫伤、术中机械性损伤、脑水肿、脑痉挛等。部分学者认为早期诊断并及时采取措可有效预防疾病脑梗死，是降低致残率、致死率、提高患者预后质量的关键。也有研究报道早期针对患者存在脑梗死危险因素采取干预手段，也可显著降低重型颅脑外伤并发大面积脑梗死几率[4]。
重型颅脑外伤并大面积脑梗死的治疗难度极高，临床治疗方法分为药物保守治疗和神经外科手术治疗，但是药物保守治疗效果不理想，致残和致死率较高。本研究对照组患者接受药物保守治疗后，重残、植物生存及死亡率分别为25.6%、23.1%、33.3%，仅7例患者恢复效果较为理想。观察组患者接受标准大骨瓣减压术治疗后，19例患者恢复效果理想，死亡率仅10.5%，显著低于对照组。标准大骨瓣减压治疗具有以下优点：①快速缓解颅内压力。该术式的骨窗范围更大，扩大了颅内腔容积，使脑组织向外膨出，降低颅内压力。
②可清除血肿和破损脑组织，止血效果也更好，颅内压力缓解效果更加明显。另外，手术暴露范围更广，额叶、颞叶、顶叶等均充分暴露，术后颅内血肿残余少，颅内再出血率低[5]。③切口疝发生率低。
标准大骨瓣减压术减少了骨窗过小带来的切口疝问题，改善了静脉回流及脑脊液循环，对正常组织无影响。
综上所述，神经外科标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤并大面积脑梗死的效果显著，患者的预后质量更高，功能恢复效果更明显，值得临床应用推广。
参考文献：[1]马鸿凯.重型颅脑外伤并大面积脑梗死神经外科治疗临床体会[J].中国医学工程,2014,10:69.[2]黄弘杰,林晓元,黄捷.重型颅脑外伤性大面积脑梗死24例临床治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志,2015,14:69-70.[3]王国伟,高建忠,郑虎林,等.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果分析[J].吉林医学,2013,02:238-239.[4]侯锐,郭芳.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果探析[J].中国卫生产业,2013,11:142-143.[5]刘文鹏,郑冬,方伟武,等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死(附49例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2011,10:602-604.