（河南省焦作市32146部队医院；河南焦作454000）
【摘要】医院获得性肺炎（HAP）常见的医院感染性肺炎，耐药肠杆菌是其发生的常见原因，相比社区获得性肺炎（CAP），病情更为复杂、严重，治疗难度大，有较高病死率。近年来，临床对耐药肠杆菌感染的HAP治疗进行了大量研究，本文主要对相关研究成果进行归纳和总结，以期为临床合理用药给予参考。
【关键词】耐药肠杆菌；医院获得性肺炎；抗菌治疗；临床研究
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）24-0320-01
HAP是一种以革兰阴性菌或真菌为主要病原微生物的院内感染性炎性病症。近年来，临床上多重性耐药、广泛性耐药的微生物不断出现，大大增加了临床医学界防控院内感染的难度。耐药肠杆菌感染引起的HAP治疗已成为临床棘手难题，本文对抗菌治疗研究进行综述。
1.HAP的概括
HAP就是患者入院前无感染、也不存在感染潜伏期，而在入院48h后于医院内因感染，及在出院后48h内发生的肺炎。据调查显示，我国临床HAP的发病率在1.30%~3.45%，是最为常见的一种医院感染性病症[1]。对HAP患者临床资料分析[2]，以革兰阴性杆菌感染为主，占到35%~80%，其次为革兰阳性球菌感染，占到9%~46%，再次是厌氧菌感染，占到0~54%，此外，9.0%~80%存在混合性感染，无法分离病原体病例占到2%~54%。引起多重耐药、广泛耐药及全耐药HAP的病原菌主要是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
2.耐药肠杆菌HAP的抗菌治疗
2.1替加环素
替加环素属于第I代甘氨酰环素类抗菌药，其作用机制就是通过与病原菌核糖体30S亚基结合抑制其蛋白质合成，主要在胆汁内代谢，所以在严重肝功能衰竭时应降低50%维持用量，而在肾衰或血透时的用量不需变化。替加环素应用到多重耐药肠杆菌感染治疗的研究中，和常规标准用量比较，高剂量使用(初始量为200mg，后续维持减半，1次/12h)可有效提升肺内药浓度，对耐药肠杆菌感染的的HAP是较合理的治疗选择。
但是因替加环素在人体上皮细胞中的含量较低，因而在治疗耐药肠杆菌感染的HAP时，应优先选择联合治疗。替加环素在多重耐药、广泛耐药肠杆菌科的感染治疗中有较强抗菌活性，但其单一应用的效果不甚理想，对于多重耐药肠杆菌感染，可应用其他药物与替加环素联合治疗，比如：与碳青霉烯类、多黏菌素或磷霉素两药或者多药联合，对于产碳青霉烯酶的肠杆菌引起的重症血液感染，替加环素可联合多黏菌素与碳青霉烯类达到良好抗菌效果。
2.2碳青霉烯类
当前，在耐药革兰阴性杆菌治疗中常用碳青霉烯类抗菌药。该药物的最小抑菌浓度(MIC)是最为重要的选用指标，既往研究把4mg/L作为是否选用碳青霉烯的MIC界点。最新研究报道[3]，在MIC≤8mg/L时，碳青霉烯类抗菌药可与任何一种体外活性药物联用，比如：多黏菌素、替加环素等，在MIC＞8mg/L时，则不应选用碳青霉烯类抗菌药，可选用任何两个体外活性抗菌药联用。产碳青霉烯酶为细菌对碳青霉烯类抗菌药产生耐药主要机制，当前已发现120种以上的碳青霉烯酶，能够水解所有碳青霉烯类、头孢菌素、β-内酰胺类及其酶抑制剂。根据Ambler进行分类，碳青霉烯类药物可分成A、B、D三种，A、D属于丝氨酸酶，B属于金属β-内酰胺酶，KPC是当前临床最为重要的一个A类碳青霉烯酶，其主要来源于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。
临床报道称，两种碳青霉烯类抗菌药联用治疗能够有效降低多重耐药、全耐药产碳青霉烯酶肺炎克雷伯杆菌感染患者的4周死亡率，尤其是对克雷伯杆感染危重患者，在无法应用多黏菌素时，联合厄他培南可有效提升患者生存率。
2.3磷霉素
磷霉素是一种磷化合物，其抗菌机制就是对磷酸烯醇丙酮酸转移酶进行有效抑制，进而抑制并损坏病原菌的细胞壁合成。其在所有已知抗生药物中分子量最小，所以其有着很强的广泛扩散能力。磷霉素对于革兰阳性、阴性菌均有良好抗菌性，且和其他抗菌要的交叉耐药性比较低。研究报道[4]，对碳青霉烯耐药的肠杆菌特别是肺炎克雷伯菌株抗菌活性比较高，敏感性在93.0%~99.0%，对产丝氨酸、金属β-内酰胺酶菌株活性均达95%以上。
磷霉素主要经肾小球过滤代谢，其代谢速度和肾小球的滤过率密切相关，通常而言，磷霉素是相对安全的抗菌药物。从临床情况看，20%~25%患者因肾小管效应会出现低钾血症。因磷霉素可有效保护溶菌膜完整性，虽和氨基糖苷类联用，肾脏毒性发生率会降低。但磷霉素仍是一种未知的抗菌药物，原因在于其临床使用经验主要是尿路与胃肠道感染治疗，在耐药肠杆菌感染的HAP治疗方面经验还不多。
2.4阿维巴坦
阿维巴坦属于新型人工合成类β-内酰胺酶抑制剂，能够有效抑制抑制ESBLs、AmpC及KPC酶等活性，半衰期在1.5~2.7h。该药物主要通过肾脏排泄，所以对存在肾损害患者必须调整并控制好剂量。近期研究表明[5]，阿维巴坦在混合型腹腔感染与复杂尿路感染临床治疗中，和碳青霉烯类抗菌药的疗效基本一致。其应用以恶心、呕吐、腹痛、发热等为主要不良反应。
3.结语
总之，耐药肠杆菌细菌HAP是临床医学界面临的一个重要挑战。对此，应加大新抗菌药物研发，以解决细菌耐药难题，同时要合理应用老药，维持对病原菌的抑制活性，必须根据药敏实验，合理联用抗菌药物，以确保治疗有效性和安全性。
参考文献：
[1]蒋俊杰，刘正东，王法财，等.重症监护室耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌致医院获得性肺炎抗感染疗效评价[J].中国药业，2018(22)：82-85.
[2]赵贤武，卢森荣，蔡宗群.急诊重症感染的细菌流行病学特点及耐药性分析[J].岭南急诊医学杂志，2018(05)：474-476.
[3]KaraiskosI，GiamarellouH.Multidrug-resistantandextensivelydrug-resistantGram-negativepathogens:currentandemergingtherapeuticapproaches[J].ExpertOpinPharmacother，2014，15(10)：1351-1370.
[4]黄世杰.复方头孢他啶/阿维巴坦治疗医院获得性肺炎的Ⅲ期临床试验获阳性结果[J].国际药学研究杂志，2016，43(05)：828.
[5]黄芳，陈兴峰，王燕萍.医院获得性肺炎的流行病学特点及预防措施研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28(13)：2053-2055.