李季儒1李玲2
（1眉山市东坡区崇礼镇中心卫生院四川眉山620030)
(2眉山市东坡区疾控中心四川眉山620010）
【摘要】目的：探讨农村高血压患者管理模式与综合干预效果。方法：《国家基本公共卫生服务规范》和《中国高血压防治指南》为指南，采用“居民建档35岁以上首诊测血压——筛检病例——病例诊断——纳入慢性病管理——乡(镇)村医治疗随访与综合干预的管理模式，建立农村高血压防治工作平台”。结果：通过饮食习惯、生活习惯等综合干预与治疗依从性建立，患者的血压得到了有效控制。结论：加大力度开展健康教育综合干预和建立患者治疗依从性，乡（镇）村医随访工作，以提高患者规范化管理率为主线，再加大投入专项经费，为更多的农村居民服务，控制农村居民的高血压发病率。
【关键词】农村居民高血压管理模式干预
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0022-01
2010-2011年眉山市东坡区崇礼镇中心卫生院通过实施开展基本公共卫生服务，逐步均等化工作，根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，在建立居民健康档案对35岁以上农村居民就诊或体检筛查高血压病例——病例诊断。共发现1653例，患病率高达17.83%。高血压规范化管理与综合干预可有效控制血压，减少心脑血管突发事件的发生。为有效控制高血压，预防心脑血管病，降低农村居民冠心病和脑率中事件的发病率和死亡率，为改变这一现状，2010-2011年对已发现的高血压患者开展规范化管理与综合干预。乡（镇）村两级医生为高血压患者提供免费的随访管理和综合干预指导，建立治疗依从性，改变不良饮食习惯、生活习惯等行为。
1资料与方法
1.1一般资料：2010-2011年纳入高血压规范化管理原发性高血压1653例，年龄≥35岁。男性921例，女性732例。
1.2方法
1.2.1根据《国家基本公共卫生服务规范中的高血压患者健康管理服务规范》以及《中国高血压防治指南》为指南，基层医务人员每年由卫生局统一组织业务培训，区疾控中心每2月对慢病管理（高血压）工作现场进行督导，查看病例资料和随访管理情况等。随访抽查病例及访视患者等形式，发现问题提出整改意见，有效建立患者长期治疗的依从性，从而进行规范化管理。
1.2.2对患者建档进行评估分级，将高血压患者分为轻、中、重，即分别轻度140-159/99-90，中度160-179/100-109，重度≥180/≥110。
1.2.3根据分度制定随访时间，轻度患者至少一个季度1次，中度患者至少2个月随访1次，高危至少每月1次，了解血压控制情况，及时发现高血压危象，加强规范降压治疗，强调按时服药，对血压控制不理想的患者，会诊调整降压药，同时开展针对患者存在的危险因素，采取健康教育处方，改变高盐、饮酒、大鱼大肉、不爱运动等不良饮食和生活方式。对患者的病情发展和药物治疗可能出现的不良反应，发现异常情况，督促患者转诊到县级以上医院进一步治疗。
1.2.4健康教育：在随访过程中乡（镇）村医对患者进行面对面的健康教育，改变高盐、大鱼大肉、饮酒、不爱运动等不良饮食和生活习惯，提倡健康的生活方式控制摄盐量≤6/g、控制烟酒、荤素搭配等。
2结果
2.1血压变化
1653例高血压患者其中872例治疗依从性好，规范管理的患者血压的控制率达96.7%，778例治疗依从性差，不按时随访，同时也存在不良饮食习惯，特别是高盐摄入（≥10g/天），其血压控制率2.19%（表一），规范管理的血压控制明显高于不规范管理患者的血压控制，差异有统计学意义（P<0.01）
表一高血压患者血压控制情况
2.2干预变化
接受综合干预高血压患者，如重点改变高盐饮食，控制体重、控制酒量，每天30—60分钟的运动，血压值均较干预前下降，其中收缩压、舒张压由（147.89±17.21）mmhg、（96.52±12.01）mmhg下降至（136.92±15.43）mmhg、（88.82±9.65）mmhg，干预前后血压值比较差异有统计学意义（P<0.01）
表二接受综合干预高血压患者血压值情况
3讨论
3.1在农村地区开展高血压规范化管理与综合干预工作刚开始2年，但通过2年的管理与干预，效果是明显的，但需要政府加大对高血压管理经费投入与支撑，才能使农村高血压管理工作上一台阶，减少和控制患脑率中冠心病的发病率和死亡率。
3.2随着经济发展，农村35岁以上的壮年外出务工的比较多，查出高血压不能按时配合医生的定期随访治疗依从性差，血压的理想控制不仅仅是药物和患者的简单作用，还需要改善不良饮食习惯和不良生活习惯，养成健康生活方式以减少高血压危害因素，预防高血压的发生。
3.3良好医患关系配合能不断提高高血压的治疗和控制率，减少致死率和死亡率。
参考文献
[1]刘力生、龚兰生，中国高血压指南（2005年修订版）[M]北京：人民卫生出版社2005：14-16
[2]刘力生、王文、姚宋华等，高血压社区防治手册[M]北京：中国协和医科大学出版社2006：11-13