马光荣
甘肃省东乡族自治县人民医院普外科731400
摘要：目的探讨出现感染性休克的急腹症临床特点，并总结诊治过程中的体会。方法回顾性分析68例发生感染性休克的急腹症患者，对其发生的相关因素进行分析，并比较治疗后的效果情况。
结果68例患者中的56例抢救成功，12例死亡，存活率为82.3%。患者发生感染性休克的急腹症特点有：高龄（≥65岁）、多种合并症（≥2种）、慢性疾病史、空腔脏器破裂、器官衰竭个数多（>2个）、全身炎症反应综合征、脏器功能衰竭综合征和低蛋白血症（P<0.05）；与患者的性别、血培养、住院时间、静脉营养、手术治疗等无关（P>0.05），其中年龄、多种合并症、脏器功能衰竭综合征、全身炎症反应综合征是高危险因素。结论临床应密切关注出现感染性休克的急腹症临床特征，及时早期规范治疗，可提高急腹症合并感染性休克的临床效果，降低死亡发生率。
关键词：急腹症；感染性休克；全身炎症反应综合症
急腹症是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征[1]。其合并严重感染特别是革兰阴性细菌感染常可引起感染性休克。急腹症一旦合并感染性休克，就会加重患者的危险，病死率较高，受到学者们广泛关注[2]。因此急腹症合并感染性休克早期诊断并采取相应的治疗措施对预后具有非常重要的意义。本研究回顾性分析该院于2011年9月~2014年2月期间急腹症合并感染性休克60例救治的临床资料，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年9月~2014年2月该院发生感染性休克的急腹症患者68例，进行回顾性分析。本组男性46例，女性22例，年龄18~72岁，平均（43.4±16.3）岁。胃十二指肠溃疡穿孔14例，绞窄性肠梗阻13例，急性胆囊炎伴穿孔11例，急性重型胰腺炎7例，结肠穿孔5例，急性化脓性阑尾炎8例，急性外伤肠破例8例，不明原因2例。发病到入院时间6~55h，平均（10.4±2.2）h。本组轻度休克26例，中度休克29例，重度休克13例。纳入标准[3]：（1）有明确的腹部脏器感染灶；（2）白细胞计数增高，在之间，中性粒细胞增多多伴有核左移现象；（3）有全身炎性反应综合症及组织灌注不良表现，如意识改变面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷，可有恶心、呕吐，尿量减少，心率增快，呼吸深而快，眼底和甲胄微循环检查可见动脉痉挛，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失；（4）表浅静脉萎陷，血压下降，收缩压<90mmHg或收缩压下降>40mmHg；（5）体液培养可发现致病微生物。
1.2方法
所有患者术前采血或行腹腔穿刺，进行细菌培养，根据药敏试验的结果给予适当的抗生素。建立2~3条静脉通道，大量补液，2h内给予平衡盐液2000~2500ml，并适当给予胶体液，24h内给予补液5000~8000ml。根据情况适当使用血管加压素、亚甲蓝、血管活性药物等，在进行积极救治的同时密切监测血压、中心静脉压、脉搏、尿量、乳酸含量等情况。救治成功标准：血流动力学稳定，血中乳酸含量及尿素氮正常，组织灌注良好，尿量>30ml/h。
2结果
本组患者手术治疗45例，非手术治疗23例。细菌培养结果：单纯感染，金黄色葡萄球菌8例，大肠杆菌22例，绿脓杆菌20例，结核杆菌3例，粪链球菌7例；多重感染17例。本组救治成功56例，占82.3%。12例患者死亡，死亡率17.6%。死亡多为器官功能衰竭、呼吸衰竭和循环衰竭。
3讨论
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。其合并严重感染特别是革兰阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。急腹症一旦合并感染性休克，就会加重患者的危险，病死率较高，受到学者们广泛关注[4]。合并感染性休克时，病原菌释放大量的炎性介质出现发热、心动过速、白细胞增高、寒颤等全身反应，当脓毒血症继续发展可引起多器官衰竭，危及生命。急腹症合并感性休克早期诊断并采取相应的治疗措施对预后具有非常重要的意义。在病原菌未明确前，可根据发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。常用者为一种-内酰胺类加一种氨基糖苷类抗生素，肾功能减退者后者慎用或勿用[5]。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。抗休克治疗包括：（1）补充血容量有效循环血容量的不足是感染性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。（2）纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要其治标作用，且血容量不足时，缓冲碱地效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者，因其易透入细胞内，有利于细菌内酸中毒的纠正；其缺点为滴注溢出静脉外时可致局部组织坏死，静滴速度过快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高钾血症、低血糖、而心呕吐等。（3）血管活性药物的作用旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。（4）维护重要脏器的功能①强心药物的应用；②维持呼吸功能、防治ARDS；③肾功能的维护；④脑水肿的防治；⑤DIC的治疗；⑥肾上腺皮质激素和-内啡肽拮抗剂；⑦其他辅助性治疗。
参考文献
[1]PopaD，VasileD，lcoA.Severeacutepancreatitis-aseriouscomplicationofleptospirosis.[J].Journalofmedicineandlife，2013，6（3）：307-309.
[2]VolakliE，SpiesC，MichalopoulosA，etal.InfectionsofrespiratoryorabdominalorigininICUpatients：whatarethedifferences?[J].CritCare.，2010，14（2）：R32.
[3]RusselJA.Thecurrentmanagementofsepticshock.[J].MinervaMedica，2008，99（5）：431-458.
[4]SakorafasGH，TsiotouAG，PananakiM，etal.Theroleofsurgeryinthemanagementofsepticshock--intra-abdominalcausesofsepsis[J].AORNJournal，2007，85（2）：280-294.
[5]曹兵.急腹症合并感染性休克的相关因素分析及临床诊治对策[J].中国现代普通外科进展2013，10（2）：777-780.