王丽萍
(上海市第六人民医院手术室200940)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）13-0334-02
膝关节镜手术是骨科微创手术，用于关节内疾病的检查、诊断和治疗。与开放手术相比具有切口小、损伤小、疼痛轻、卧床时间短、疗效确切、关节活动易于恢复、并发症少等优点[1]。随着关节镜技术的广泛应用，除了对手术室腔镜感染预防与管理提出了更高的标准外，对术前、术中和术后护理的配合也提出了新的要求，现将相关体会总结如下。
1术前护理
1.1术前访视
术前一日到病房探视病人，主动关心病人，了解患者的心理状态。根据患者的病情、性格、职业、文化程度、接受能力的不同，用通俗易懂的语言讲解膝关节镜手术的原理、方法，介绍手术室的一般情况，消除紧张焦虑心理，减轻患者的心理负担；了解医生对手术的特殊要求，查看病历，掌握病人的健康状况以及是否患有传染性疾病，以便采取应对措施。
1.2房间准备
骨关节手术，对手术间环境有较高的要求，手术间应严格消毒；空气净化系统提前运作，手术室温度、湿度、亮度适宜。
1.3仪器准备。
术前一日将监视器、摄像机、冷光源、电动刨削打磨器、吸引器等放置于手术间的适当位置，通常将光源及显像系统放于手术者对面。手术前检查关节镜器械的完好情况，避免器械不当而影响手术。
1.4器械准备及消毒
根据器械的材质，选择不同的灭菌方式，原则上尽可能采用高压灭菌。刀头全半径滑膜刨刀，半月板刨刀、磨钻都是一次性的耗材，由病人术前自备。关节镜鞘套及管芯关节镜、光缆、刨削打磨器手柄、探针、半月板刀、直钩刀、香蕉刀、反角刀、玫瑰形齿刀、兰钳(直、左弯、右弯、上弯)、手术剪(直、左弯、右弯)、活检钳、游离体钳及常规手术器械行高压灭菌。
1.5患者准备
患者入室后应热情接待，同时认真核对其手术部位。安置好心电监护仪进行监护，并用贝朗20G套管针在患侧上肢建立静脉通路，连接三通管，配合麻醉师进行腰硬联合麻醉。麻醉完毕后，患者取平卧位，将患者建立静脉通路的手臂展放在托手架上，另一只手臂用布单完全包裹住并固定于体侧。头架转至患者头上方。
2术中护理与配合
2.1巡回护士配合
2.1.1正确安置手术体位
患者取仰卧位，患肢膝关节屈曲下垂，大腿近段用膝关节镜专用挡板固定。固定挡板之前，孙材江等[2]认为根据病变不同可取伸直位和屈曲位两种体位。当患者髌上囊和髌股关节病变时常采用伸直位：将患者放置于仰卧位，两侧膝关节均平放在手术台上，而在半月板手术在实施过程中，多将患侧的膝关节放置于手术台“4”字位。而一般对于患者的前交叉韧带需要重建，胫骨平台骨折需要复位内固定，内侧半月板后角切除等手术实施时采取屈曲位：通常将手术床升高，用外展架来固定患侧大腿，使之患侧膝关节屈膝90度，患侧小腿自然下垂。
于患者大腿中上1/3处系上气压止血带，止血带的气囊缠绕松紧适宜，平整无皱折。止血带下铺好软垫，调好电脑气压止血仪的保险压力，工作压力及时间，压力一般为成人53.3-80kPa，小儿26.6-40kPa[3]。止血以前，先将腿抬高45°，然后用止血带从远心端向近心端缠绕，直到大腿根部止血带在允许的压力范围内，每次使用时间一般不超过90分钟，并做好记录，如需延长时间，放气后宜间隔15分钟再重新充气[4]。
2.1.2建立摄像系统
将主机安放于患肢的对侧，吸引器放于患肢的同侧，汽化电刀的脚踏放入手术者的右脚下，以利于医生的操作。接通电源，调节冷光源亮度，摄像机清晰度，使之处于工作状态，关掉手术无影灯。
2.1.3连接好吸引器及灌洗装置
常用的灌注液为0.9%生理盐水，离手术台1m以上，以满足手术需要。及时补充灌洗液，以保证关节腔内有足够的压力，关节腔充分扩张，同时灌洗液可使小血管收缩，减少出血，使术野清晰，以便于镜下操作[5]。
2.1.4观察病情
术中严密观察病情，随时了解手术进程，尤其是止血带有时让患者难以耐受，应耐心解释，并及时提醒医生止血带充气时间，合理使用。术中注意患者生命体征变化，动态监测血氧饱和度及保持输液、输氧通畅，随时做好各项配合工作，使患者平稳顺利度过手术期。
2.2洗手护士配合
2.2.1器械护士提前15分钟洗手上台，检查手术器械，提前绕好驱血带，协助医生消毒铺巾，消毒患肢自止血带以下至足尖，袜套套至小腿中上1/3，显露膝关节手术区。与巡回护士配合将各管道、导线与仪器连接，并在敷料上固定。安装好镜子，光源，刨削头，检查调试关节镜的清晰度，同时调好白平衡[6]。与巡回护士一起做好器械敷料的清点工作，按操作步骤的前后顺序分别放好各种器械。
2.2.2护士在术前要对手术过程有大致了解，以备在术中能按手术步骤及时准确传递器械，在传递器械时，动作要轻柔，不得投掷或相互碰撞，防止打折、锐伤，用后及时取回，并擦净血迹，配合默契，保证手术顺利进行。半月板切除时根据需要传递不同角度的兰钳、抓钳、剪刀、刨削器，清理关节腔时刨削器头如有堵塞，应及时取下清理。手术进行中使用的器械种类较多、精密，且大部分价格昂贵，洗手护士应熟练掌握器械的使用方法，准确传递[7]。对切割下的组织及标本要妥善保存，及时交予巡回护士保管。
2.2.3术毕，伤口用小三角针直接缝合皮肤，膝关节周围用棉垫包裹，以免影响患肢血供，弹力绷带2卷加压包扎，范围包括膝关节上15cm至足底[8]。注意包扎后再松放止血带[9]，卸去敷料。
3术后护理
3.1患者及皮肤护理
术后患肢绑止血带处皮肤可能出现皱折、发红，可局部按摩5到10分钟，促进局部血液循环，恢复皮肤正常功能[10]。术后患者平卧，观察膝关节有无肿胀、渗血及疼痛，如渗血多和膝关节肿胀可能为关节内出血引起，应视病情抽血，加压包扎。同时注意患者病情变化以及防止并发症的发生。
3.2器械仪器维护
整理手术间，单独清洗关节窥镜，镜面及镜头用湿棉轻轻拭洗，不可用力；切忌用水擦洗离子刀；清洗其他器械物品，按原来位置安放。
4总结
近年来，膝关节镜手术在骨科手术领域发展迅速，围手术期进行有效的高质量的护理配合是关节镜手术成功的重要条件。熟悉并正确使用各种仪器，切实做好无菌操作，密切配合手术医师，使手术顺利进行。相信关节镜下微创手术在不远的将来会被广泛应用于临床，并能给更多的关节病患者带来福音。
参考文献
[1]杨晓存,郑铁苗,蔡娟丽.膝关节镜手术的康复护理干预[J].基层医学论坛,2007,11(11):1020-1021.
[2]孙材江,滕学仁.关节镜学.In湖南科学技术出版社:1999;61-62.
[3]陆萍,高慧荣.膝关节镜的手术配合及护理[J].解放军护理杂志,2008,25(8):58-59.
[4]王承莲,崔金鑫.术中应用气压止血带的不良反应及护理对策[J].中国误诊学杂志,2009,9(2):343-344.
[5]吴艳.膝关节镜下交叉韧带重建手术的护理配合[J].护理与康复,2004,3(2):106-107.
[6]朱德霞.膝关节镜手术的护理配合[J].吉林医学,2012,33(23):5144-5145.
[7]吴洪霞,王元芝,李东燕,etal.膝关节镜手术的护理配合[J].现代中西医结合杂志,2006,15(4):529-530.
[8]梁玉议.52例膝关节镜手术的护理配合[J].当代护士,2010,(8):104-106.
[9]刘化.膝关节镜手术患者的护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,(17):2838-2838.
[10]刘红艳,王义芳.膝关节镜手术配合的体会[J].黑龙江医学,2012,36(9):711-712.