（重庆医科大学附属第二医院妇产科重庆400010）
【摘要】产后抑郁症（PPD）是一种常见的分娩并发症，未经治疗的PPD产妇对母婴联结及婴幼儿发育许多潜在的负面影响，及时有效地治疗PPD就显得至关重要。本文主要从PPD的心理治疗、药物治疗和物理治疗这三种治疗方法予以概述。
【关键词】产后抑郁症；心理治疗；药物治疗
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）15-0001-03
产后抑郁症（PPD）是指特发于女性分娩期间，通常产后6周内患病，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激怒、烦躁，甚至出现幻觉、妄想或自杀等一系列症状为特征的精神障碍性综合
征[1]。其典型特点有：（1）患病率较高。据报道，全世界范围内PPD的患病率为0.5%～60.8%[3]。其中，西方发达国家（如US、UK、Australia）由于基础医疗体系完善、经济比较发达等原因，PPD的患病率较低，约为10%～15%[4]；国内关于PPD患病率的报道为3.8%～16.7%，需要重视的是临床上仍有较多的PPD患者未被发现[2]。近年来，国外的研究者们逐渐开始认识到PPD同样可能发生在男性身上，Paulson等[5]结合国际范围内有关男性PPD的报道研究分析得出的结果为1.2%～11.9%。国内关于新生儿父亲PPD的研究较少，北京协和医院赖敏华等[6]对501名出生40～60d的新生儿父亲进行问卷调查研究，得出的患病率为7.4%，考虑到样本数量较少且样本存在特殊性等原因，这个结果不具有普遍性。总之，国内外、产妇及其配偶正以较高的患病率遭受PPD的折磨；（2）危害较大。研究表明，PPD严重危害产妇的身心健康，男性PPD患者甚至会出现暴力倾向，从而影响婚姻家庭的幸福。更关键的是新生儿若直接或间接受到父母产后抑郁状态的影响，其在成长过程中的心智发展也将受到阻碍，在一定程度上增加了孩子行为问题和性格问题的风险。综上所述，正因为PPD的患病率较高、危害如此之大，选择何种有效地治疗方法就显得至关重要。
1.心理治疗PPD
产后抑郁症因其特殊的临床表现及心理特征，心理治疗为其主要治疗方式。目前，关于心理治疗PPD的方法包括：人际关系疗法（IPT）、认知行为治疗（CBT）、精神动力疗法（如非指导性咨询、同伴支持）。Dennis等对十随机对照组实验进行荟萃分析得出结论，无论是IPT、CBT还是精神动力疗法都是有效的PPD心理治疗方法。
1.1人际关系疗法（IPT）
IPT是1970年由Klerman等人提出的一种限时、可操作性的心理治疗方法，主要用于改善抑郁患者在社会环境中遇到的人际社交问题。IPT与其他心理治疗方法不完全一样，它不强调病因学和因果关系，如假设不幸的社会事件引起抑郁，而是让病人学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善人际关系来减轻抑郁。
IPT可以分为三个阶段：（1）治疗初期。通常为1～3次会谈，主要工作为采集病史、做出诊断及介绍IPT治疗的一般情况；（2）治疗中期。这是治疗的主要阶段，重点解决四个基本的人际问题：不正常的悲伤反应、人际冲突、角色转变困难和人际关系缺乏；（3）治疗后期。回顾治疗的全过程，巩固疗效并准备结束治疗。
一系列临床随机对照研究证实了IPT对治疗产后抑郁患者的有效性。O’Hara等将120名PPD产妇随机分成两组，一组接受每周60分钟IPT治疗，持续12周，另一组为对照组。结果通过汉密尔顿抑郁量表（HDRS）和Beck抑郁量表测量，相比于对照组IPT组患者抑郁症状显著地减少。Clark等设计了两组随机对照实验研究团体IPT治疗与个体IPT治疗。实验结果表明，这两组PPD患者症状都有很大程度的缓解，而团体IPT优于个体IPT，其原因在于：在团体中IPT治疗中增加的社会支持、人际交往技巧的提高可以转化为外部人际交往。
1.2认知行为疗法（CBT）
CBT是在60年代由A.T.Beck提出的一种有结构的、短程的认知取向心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。它的主要着眼点放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。有实验研究CBT与药物治疗PPD的比较，Appleby等把87名PPD患者随机分为四组，其中1组服用氟西汀或安慰剂，另外3组参与1～6次不等的CBT课程辅导，研究结果为：四个组的治疗效果都有不同程度的提高；接受6次CBT课程组抑郁症状减少的最多；6次CBT+安慰剂组与氟西汀+1次CBT组治疗效果无明显差异；6次CBT+氟西汀组相比较而言没有显著地提高；作者认为可能的原因是CBT课程辅导是交付给简单训练的非专业人员，至于CBT与其它手段的联合治疗还有待实验验证。
1.3非指导性辅导
相比与IPT和CBT，精神动力疗法（包括非指导性辅导和同伴支持）更加主观。非指导性辅导是由罗杰斯于二十世纪四、五十年代在美国所创立的一种心理治疗方法，也可被称为“以人为中心”，直到1970年，罗杰斯开始将理论扩展，提出治疗中所需的特质和元素，采用非主观性聆听和支持，并且进行大量的研究去支持“患者为中心”的假设。罗杰斯所强调的患者自我治愈的能力，已经成为现今心理治疗上其中一项非常重要的基础理论，与心理分析学派有很大的分别，他强调人的正面成长和发展，并且非常看重治疗师本身的态度（如一致、真诚、无条件尊重和同情心等），而非治疗的技巧。Holden等随机将50名PPD产妇随机分成两组，一组接受8周的非指导性课程辅导包括一个健康访谈和日常护理，健康访谈是公共医疗结构的专业护士对产妇进行家访。结果PPD的治愈率（69%）相比于对照组（38%）有很明显的提高。
1.4同伴支持
流行病学资料以及一些前瞻性研究一致认定社会支持力不足是诱发产后抑郁症的高危因素。因此，提高社会支持也可以作为治疗PPD的治疗方案之一。Xie等在一项有关中国孕期产妇前瞻性纵向研究中发现，无论是产前还是产后期间较低的客观支持都会增加PPD患病的风险。这项研究的缺陷是（仅限于中国已婚初产妇，且要求没有产科并发症）。然而，调查结果表明，有形的社会支持，如为母亲照顾新生儿提供援助，有助于产后抑郁治疗。此外，丈夫的情感支持、家庭成员的支持、朋友的支持、对PPD的治疗都有一定的促进作用。
1.5几种心理治疗方法的比较分析
Cooper等对几种不同的PPD心理治疗方法进行了大型比较研究，193名PPD产妇接受8～18周的CBT、非指导性辅导、精神动力疗法；4.5个月之后，EPDS测量不同组的抑郁状况，都有显著地提高；通过DSM-III定义的抑郁缓解率：精神动力组（71%）、CBT（57%）、非指导性咨询（54%）；然而，9个月之后，再用相同的方法测量，结果没有明显的差异。最近的一项荟萃分析比较CBT、IPT和非指导辅导，以及同伴支持治疗PPD的差异。结果是这几种心理治疗方法在治疗同等程度的产后抑郁症状没有显著的差异，并得出结论，不同类型的心理干预手段似乎治疗PPD同样有效。
进一步地研究需要定性的研究针对不同性格特点的PPD患者采取哪一种心理治疗手段更加有效。此外，个体治疗与团体治疗的选择需要进一步的细化研究。
2.药物治疗PPD
2.1抗抑郁药物
越来越多的研究认为产后抑郁是抑郁症的一种特殊形式，对抗抑郁药有类似的疗效。抑郁症与脑内单胺类递质5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素缺乏有关，而抗抑郁药物治疗主要是通过提高或调节神经系统单胺类递质和受体功能来改善抑郁症患者的临床症状。目前国内外常用的抗抑郁药物有四大类：选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性5-HT和去甲肾上腺素重吸收抑制剂(SNRIs)、三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)。这四类常用的药物如表所示，其中SSRIs类药物是目前各医院的首选抗抑郁药。值得注意的是，目前尚无证据证明哪种抗抑郁药对治疗PPD更有效，选药的主要依据为既往用药史及耐受性。
到目前为止已经有很多关于PPD的药物治疗的研究分析，Bledsoe等研究认为对于同等程度的PPD症状，药物治疗至少和其它治疗手段效果差距不大。Warner等把87名PPD产妇随机分成两组，一组接受氟西汀治疗，另外一组服用安慰剂，结果两组患者抑郁症状都有明显的缓解，相比较而言，服用氟西汀组的治疗效果优于安慰剂组。
服用抗抑郁药物对母乳喂养的潜在影响是医生和妈妈们关注的焦点问题。在母乳喂养期间选择抗抑郁药物治疗还是非药物治疗，必须综合考虑临床因素、药物已知或未知的风险，以及对患者抑郁程度的评估。专家们建议对于轻、中度PPD患者采用非药物治疗方式；对非药物治疗没有效果的重度抑郁患者可以采取抗抑郁药物治疗，具体的治疗方案必须遵循医生的叮嘱。
表抗抑郁药物
种类药物
SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等
SNRIs文拉法辛、度洛西汀等
TCAs丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平等
MAIOs乙肼、反苯环丙胺、吗氯贝胺、溴法罗明等
2.2激素治疗
产妇分娩期间，雌激素和孕激素的急剧下降被认为是PPD的一个诱发因素。医学研究表明，雌激素对大脑的作用包括：促进神经元的生存、增强神经递质的活性、缓解氧化应激、调节下丘脑-垂体轴。Gregoire等对61名PPD产妇采用双盲安慰剂、雌激素对照实验研究，经过一个月的治疗，接受雌激素治疗组相比较而言抑郁症状改善程度更大、更迅速。Ahokas等对23名PPD产妇研究发现，雌二醇对PPD的治疗也有效，而孕酮对产后抑郁症没有疗效，甚至有不利作用。因此，对于易受激素变化影响的PPD患者可以通过激素作为介入治疗或预防性干预方式。但是需要注意的是，对于有血栓栓塞风险的产妇不宜采用激素疗法。此外，在治疗之前，需要对患者讲明的是，治疗性腺类固醇会影响泌乳，长期使用雌激素治疗会引起子宫内膜过度增生，且会略微提高患子宫内膜癌的风险。
3.物理治疗PPD
3.1电休克治疗
电休克治疗是一种用短暂时间、适量电流通过病人大脑，使病人暂时丧失意识、全身抽搐，从而达到治疗目的的一种方法。对于急性重度PPD患者（自伤、自杀、伤婴等行为），用电休克治疗可以获得立竿见影的效果，待患者病情稳定后再通过药物治疗加以巩固。除此之外，电休克治疗前应做的评估包括：完整的麻醉史、躯体检查、心电图以及可能的实验室检查来排除电解质紊乱、心肺或神经系统的危险因素。治疗结束后，少部分患者会出现头痛、恶心及呕吐，轻者不必处理，重者对症治疗即可缓解。还有一少部分患者可出现意识模糊、反应迟钝，这取决于治疗次数的多少和间隔时间的长短，一般7～10天内逐渐消失。国外有研究证明，经电休克治疗100次以上的病例，并无明显的脑功能影响，一个疗程仅有8～12次，据电休克万次治疗的分析表明，未发生危及生命的合并症。因此，可以说电休克治疗是一种紧急情况下有效的治疗方法。
3.2亮光治疗
亮光疗法最开始是用来治疗季节性情绪失调，有研究表明也可用来作为治疗非季节性抑郁的一个有效方法。亮光疗法治疗PPD最吸引人的地方在于它对婴儿没有任何的副作用。尽管取得了一些令人鼓舞的研究成果，但是还是没有充分的数据证明对治疗PPD的有效性。在一项研究中，15名PPD产妇随即被分成两组，一组接受亮光（10000lux，n=10）治疗，另一组接受淡红光(600lux,，n=5)治疗，6周后两组PPD患者都有明显的改善效果，但是这项研究由于样本数量太少并不能引出一个具有特异性的治疗方法，针对亮光疗法治疗PPD是否真的有效还需要进一步的研究验证。
4.小结
PPD是一个重要的国际公共健康问题，至少影响全世界范围内1/8的产妇及其配偶。它严重影响妇女的身心健康、孩子的认知、情感发育。早期发现、及时有效地治疗被公认为最佳的应对方式。心理治疗是很多妈妈们的首选，也是医生们最推荐的PPD治疗手段。对于患有抑郁症的产妇来说，最缺少的就是被认同和理解，不管采取认知疗法还是自我强化，对产妇走出抑郁都有重要的作用。提高产妇对妊娠和分娩过程的正确认知，做好角色的转换，鼓励患者保持一个愉快的心情，帮其树立自信。药物治疗已被证明与其他PPD治疗手段具有类似地治疗效果。PPD产妇若坚持母乳喂养，在使用药物治疗前需要进行全面的个体化的获益及风险评估。对某些重度PPD患者，如有自杀及伤害婴儿等行为时，物理疗法（电休克疗法）可作为首选治疗。亮光疗法相对于药物治疗来说，无副作用，主要是借助提高5-HT的分泌量来释放甲肾上腺素，促进神经细胞的兴奋，使患者可以有效的抑制自己的情绪，缓解之前消极沮丧的心理状态。其他疗法如针灸按摩疗法、运动疗法、音乐治疗、饮食疗法等也被用来辅助PPD的治疗，与药物、心理以及物理治疗相比，这些治疗方式的可行性及可及性更好。
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