山东省安丘市妇幼保健院262100
张莉刘梅
快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科综合运用措施。FTS是一种新的外科理念，最初起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的护理配合与管理等，是对传统外科学的重要补充与完善。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。护理理念的更新及应用在快速康复外科的发展过程显示出越来越重要的位置。
1FTS围术期的护理理念
众所周知，外科治疗患者的术后恢复不仅仅取决于外科手术过程，更重要的在于对围术期机体病理生理改变所引起的应激反应和延迟术后恢复的危险因素的有效控制。研究表明，增加手术患者术后并发症、影响患者术后恢复的主要因素包括：疼痛、手术应激引起的器官功能障碍、长时间禁食、术后胃肠道反应如恶心、呕吐、术后疲劳及睡眠障碍、术后长期卧床及术后胃管、引流管和尿管的使用等等。随着人们对围术期各类创伤所引起的机体病理生理改变的发生机制的深入认识，传统的围术期处理方式受到严峻地挑战，现代外科需要多学科间的紧密配合，以保证患者围术期的快速、安全的康复。FTS顺应了现代外科时代的发展，它将外科医生、麻醉医师、护士和康复医师组合成为一个相互密切协作的医疗团队，采取多形式的干预方式，以期能够完成一个使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围术期处理过程。
护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中。FTS的提出对当今的护理工作者也提出了更高的要求，需要我们从理论上深刻认识到FTS的精髓，将快速康复理念应用于整体护理过程中，既能完善对患者的围术期护理，预防各种并发症的发生，又能将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平。
2FTS围术期的护理管理与配合
2.1心理护理心理护理是快速康复外科护理理念中的一个重要组成部分。患者对麻醉、手术的恐惧，尤其是担心麻醉、手术对身体造成的伤害、可能带来的一些并发症和后遗症、手术的失败等是引起患者术前心理异常的主要原因。文献报道，由于术前患者的恐惧所致的机体神经、内分泌功能紊乱和行为异常，分别约有80.7%和68%的患者产生不同程度的焦虑和抑郁，增加了手术的风险和术后并发症的发生率，严重影响了患者的术后快速康复。因此，仔细了解患者的内心思想变化，实施有效的心理护理，包括耐心细致的解释、安慰，以缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，对患者术后的安全、快速康复具有十分重要的意义。
2.2饮食管理及营养支持传统的观念认为，术前应常规禁食12h、禁水4h。然而，术前这种饮食的控制会造成患者脱水、血容量减少、低血糖等，手术的创伤所导致的机体进一步消耗将影响术后患者的组织修复、降低机体的免疫功能。快速康复外科从根本上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2h进水或碳水化合物以增加患者的舒适度、减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生，有利于患者承受手术打击带来的各种应激。因此，责任护士需要与麻醉师及手术室充分沟通，以明确麻醉开始时间，特别是对于接台手术的患者应尽量避免空腹等待时间过长，保证术前2h禁食禁水的有效性。
术后尽早恢复正常饮食是快速康复外科理念中的又一重要环节。近年来，人们都主张“如果肠道有功能，就应使用肠内营养”的原则。术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的副作用、节省费用减轻患者经济负担，缩短住院时间，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少相关并发症的发生。腹腔手术后消化道功能麻痹仅限于胃和结肠，未经手术干预的小肠其蠕动和吸收功能在术后4～8h就已完全恢复。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入，术后6～12h即循序渐进地给予患者肠内营养支持。
2.3术前肠道准备结直肠切除术前的机械性肠道准备一向被认为是预防术后吻合口瘘和感染并发症的有效手段，包括清洁灌肠或口服甘露醇、聚乙二醇等洗肠液等。FTS理念则认为，肠道准备对患者而言是一种应激反应，而且会导致脱水以及水电解质失衡，增加麻醉及手术风险;并且研究显示，术前常规肠道准备并不能有效降低术后吻合口瘘的发生率及其他并发症的发生[5]。因此，结直肠手术术前不必都进行常规的肠道准备。
2.4各类导管的留置与护理任何一项有创的医疗手段对人体都是一次刺激，都将引起机体一定的应激反应，其大小与个体的耐受性、敏感性相关。多项看似微不足道的微小刺激叠加将构成一个能引起机体较大反应的应激信息，从而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。传统腹部手术要常规留置胃管、尿管和腹腔引流管等，FTS则把各类导管的留置视为对机体的一系列不良刺激，会增加糖皮质激素和儿茶酚胺的分泌，从而导致了机体的一系列反应，除引起呼吸系统、泌尿系统并发症外，还会增加手术部位感染的机会，限制患者术后早期运动、延迟进食，均不利于患者术后的早日康复。因此，FTS主张应选择性地使用各类导管，腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流，术中麻醉状态下留置导尿管，术后根据情况及时拔除，术中应尽量不使用引流管或使用后于术后早期拔除。
2.5围术期体温维护手术室控温度、麻醉、术中或术后输液及机体的低血流状态均可导致机体处于低体温状态，使机体代偿性周围血管收缩反应丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加2～3倍。持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征。因此，维持术中及术后正常体温是快速康复外科护理理念中另一个不可忽视的重要方面，具体措施包括正确调节室内空调的温度和湿度，控制手术室内人数，预先加温输注液体和腹腔灌洗液，保暖床垫的应用及棉被保暖等，使患者术中及术后体温保持在36℃左右，以减轻机体的应激反应，降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。
2.6术后疼痛的护理术后疼痛可加重应激反应和肌肉痉挛，阻碍患者早期运动。因此，有效的术后镇痛有助于患者生理、心理的快速康复。在FTS实施的过程中，应加强对护理人员的疼痛护理专项培训教育、改变患者及其家属对麻醉药的认知态度、取得患者及家属的支持等综合护理措施。轻度疼痛患者可服用小剂量阿片类止痛剂或非甾体类药物予以镇痛，重度疼痛患者可采取连续硬膜外或静脉途径安置镇痛泵，术后在护理人员的指导下自控止痛，应用镇痛药会有抑制肠蠕动的副作用，但术后有效镇痛可缓解患者的焦虑情绪，有利于尽早下床活动，反而会促进肠蠕动的恢复、减少恶心、呕吐等不良反应。
2.7术后早期下床活动患者术后长期卧床休息，会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失、影响肺功能的恢复及组织氧化能力、加重静脉淤滞及诱发血栓形成等。术后有效镇痛措施对疼痛的缓解，以及鼻胃管、导尿管及引流管的限用或早期拔除为患者术后早期活动创造了条件，快速康复要求术后24h即可下床活动。术后护理应根据患者的病情，制订具体的护理计划表，鼓励患者早期下床，并以自主活动为主，必要时予以协助，确定每天的康复治疗目标。
3FTS的护理挑战与前景
FTS理念早期仅应用于胃肠外科，随着人们对FTS的深入认识及其内容的不断完善，现已成功地应用于外科各个领域。大量临床证据表明FTS可以加速患者术后康复、缩短住院时间，但在传统医疗理念的影响下，尤其是我国当前特有的医疗环境中，还须各级医疗机构、医护人员共同认识FTS的正确涵义，在不断地实践、认识和总结的基础上去探索、补充与完善。
FTS技术的实施目前尚无统一标准，有些还有悖于现存医疗护理常规，应遵循个体化治疗原则，即根据不同患者的具体情况采取有针对性的治疗方案。FTS是外科学在微创及损伤控制理念基础上的进一步细化，目的是“在整体上最大程度地减少损伤”，以期达到快速康复。因此应全面、正确地理解FTS中“快速”的含义，它是指患者术后的恢复应是生理、心理及社会协调适应能力等方面的综合“快速”。FTS理念的产生与发展对护理工作提出了更高的要求，整体护理的实施过程中应将快速康复理念贯穿其中，根据患者的个体差异进行认真评估，制订详细的护理计划，为患者生理、心理、社会各方面提供了更全面、细致、合理的护理。21世纪是外科微创化的时代，医学模式由单纯的生物模式向生物-心理-社会医学模式转化，护理工作应顺应“以病人为中心、以循证为依据、以微创为方向”的外科治疗理念，积极配合医生，始终贯彻微创观念和使用微创技术，让患者具有最佳的内环境稳定状态、最轻的炎症反应、最理想的手术效果、最小的创痛和最短的住院时间，更好地促进患者早日康复。