滕凤娟邱艳
（广西壮族自治区人民医院神经内科广西南宁530021）
【摘要】对于神经内科危重症患者来说，病情发展变化迅速，加上瘫痪、言语及意识障碍等因素，使多数患者救治难度加大，治疗周期长，见效慢，同时因脱水、动脉硬化及使用刺激性药物的影响，常导致穿刺次数及血管穿刺并发症增多，不仅给患者带来痛苦，也增加了临床护理人员的工作量。右锁骨下静脉置管（CVC）可以很好地解决这些问题，是救治神经内科危重症患者的有效手段之一。
【关键词】右锁骨下静脉置管神经内科应用及护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0226-02
1.临床资料
2011年11月至2012年11月，我科重症观察室共实施CVC69例，其中男性46例，女性23例，年龄21-93岁，都为神经内科危重患者。
2.操作方法
2.1术前准备(1)评估患者的病情、意识状态，配合程度。躁动不安不合作者必要时约束双手。清醒患者在穿刺前，做好解释工作，使患者放松，以确保穿刺时血管的最佳状态。(2)了解患者有无凝血障碍、血栓等禁忌症。观察皮肤情况、穿刺部位有无感染性皮炎等。(3)评估操作环境是否符合无菌操作环境。(4)用物准备：选用美国生产的单腔中心静脉导管包，静脉穿刺包，1%利多卡因5ml，100ml0.9%氯化钠，肝素钠0.1ml，5ml和20ml注射器各一付，碘伏，3M透明敷贴，输液正压接头，三通管。
2.2穿刺方法病人仰卧位，头偏向对侧，术侧肩胛垫高5-7cm。手术野常规消毒、穿刺。穿刺点以1%利多卡因局部麻醉，右手持穿刺针，刺入皮肤抵达锁骨下缘，针与皮肤成30°角，方向指向胸骨凹处。此处应向后退针少许，避开锁骨，继续过针1-2cm处有突破感，并回抽有暗红色血液，左手固定穿刺针，插入J型导丝，退穿刺针，将中心静脉导管引导入上腔静脉，退J型导丝，缝线固定导管。
3.术后护理
3.1置管创口的护理创口皮肤应保持清洁干燥，及时清除穿刺点，缝合处及皮肤上的异物，创口前3天每天用碘伏消毒并更换敷贴，严密观察穿刺口有无红肿，有无渗液及浓性分泌物，如有特殊情况应及时报告医生及时处理。3天后每3天消毒、更换敷贴一次，若穿刺口渗血，及时更换，保证敷贴干洁，无松动及卷边。同时观察患者的全身症状，并做好护理记录。
3.2导管的护理
3.2.1防止导管脱出临床上导管脱出常见于敷贴固定不牢固，过度牵拉导管或患者神志恍惚，烦躁不安时自行拔管所致。神经内科置管的危重症患者常伴有躁动不安，肢体抽搐、神志不清或肢体活动障碍等，使其通常不能有效的保护好右锁骨下静脉置的导管。护士应加强责任心，掌握正确导管固定方法，同时做好导管保护方面的宣教。敷贴一旦松动应及时更换，每班应检查并记录导管位置，及早发现导管的移位和脱落。换药时撕揭3M敷贴应从穿刺点下方向上，防止导管脱出。对于不合作患者，加强看护，必要时可用约束带约束双手，以防止自行拔管，使用专用固定帖固定外露部分。脱出部分切勿再送回体内，以防止感染发生。
3.2.2保证管路通畅，防止导管堵塞导管堵塞是CVC较常见的并发症，置管时间越长，堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两个方面因素所致：一、由于输注高价营养液后导管冲洗不彻底，导管内遗留物残存；二、由于导管打折扭曲，输液速度过慢等原因导致血液返流至导管内，纤维蛋白形成和药物沉淀。当静脉压增高血液返流入管腔时，应及时降血液冲回；当输完甘露醇、脂肪乳等已沉积在管壁的药物时，应及时彻底冲管，清洁导管内壁，防止堵塞。一旦发现液体输入不畅，应先检查导管是否受压、扭曲、打折、脱出等，若无上述现象应回抽是否有回血，若回抽不畅应避免硬性向导管内推注药液，以免引起血栓脱落、导管断裂等不良反应出现。正确的冲管，输液前后应用20ml生理盐水进行脉冲式冲管。
3.2.3防止感染导致CVC感染的相关因素：患者自身因素、穿刺部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程被污染、敷贴特性等，但来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。护理人员在护理时应加强换药，每天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷贴，同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物，保持局部干洁，出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常及时更换。达到治疗目的后，及时拔除静脉导管，因导管留置时间过长，可能增加局部或全身感染的机会，另外各连接处也应常规消毒。
3.2.4防止局部血肿形成局部血肿可能因误穿动脉、反复局部穿刺损伤血管所引起。静脉穿刺过程中，误穿动脉时有发生。误穿动脉，因压力大，会出现回血并且穿刺针尾部溢出鲜红色血液或血液呈喷射状，应立即拔出穿刺针，无菌纱布局部压迫5-10min，误穿动脉或因穿刺困难多次反复穿刺所引起的血肿，如处理不当，可引起局部巨大血肿，压迫临近器官或组织，严重者造成生命危险。本组中有2例误穿动脉，局部压迫后，无严重血肿发生。
参考文献
[1]陈秀菊.右锁骨下静脉置管对危重患者的应用与护理[J].中外健康文摘,2013,(18):303-303.DOI:10.
[2]王新荣,卢霞,侯希清等.右锁骨下静脉置管护理及体会[J].河南外科学杂志,2012,18(5):130-130
[3]王谦受,潘锐.锁骨下静脉置管与颈内静脉置管在血液净化的比较[J].透析与人工器官,2007,18(4):