鸡西市传染病医院158100
摘要:目的:对护理病历质量问题进行分析研究。方法:本次研究将对我院2015年7月~2017年8月间150份护理病历展开分析,将其问题找出。结果:在我院150例护理病历中36份病历存在医疗隐患,占24.00%,其中护理记录内容不客观为7份,占19.44%、病历资料收集不完整为1份,占2.78%、护理记录与病程记录不一致为4份,占11.11、护理措施未记录为2份,占5.56、带教老师未签名为3份,占8.33、病历字迹潦草为4份,占11.11、护理措施落实后未科学评估为5份,占13.89、病历有涂改现象为5份,占13.89、健康教育未在护理病历中体现为3份,占8.33、入院时间与医嘱时间误差过大为1份,占2.78%、病情好转后未记录为1份,占2.78%。结论:加强对护理病历质量的管理可降低医疗纠纷发生率,规范护理行为,对我国医疗事业的发展做出贡献。
关键词:护理病历;治疗问题;防范对策
随着时代的发展,人们群众的生活水平逐渐提高,基于此患者及家属的维权意识全面提升,进一步增加了医疗纠纷事件的发生率[1]。在医疗工作中护理工作作为一项重要的工作内容,其特殊性决定其具有法律风险,据此医院应对护理工作加强管理,尤其是对护理病历记录的信息进行核实,将护理病历中潜在的问题及时找出,根据实际问题提出有效的解决策略。
1.资料与方法
1.1一般资料
本文将对2015年7月~2017年8月间我院收治的150份护理病历展开研究。
1.2方法
按《病历书写规范细则》为标准对所有病历进行核查。
2.结果
2.1分析护理病历质量问题
150份护理病历中,有36份病历存在医疗医患,占比24.00%。其中护理记录内容不客观为7份、病历资料收集不完整为1份、护理记录与病程记录不一致为4份、护理措施未记录为2份、带教老师未签名为3份、病历字迹潦草为4份、护理措施落实后未科学评估为5份、病历有涂改现象为5份、健康教育未在护理病历中体现为3份、入院时间与医嘱时间误差过大为1份、病情好转后未记录为1份。详情见表一:
3.讨论
护理病历是对护理措施实施及病情观察的原始记录,同时也是临床护理工作中的重要组成资料[2]。笔者将对护理病历中潜在的法律问题进行分析,详情如下:
一方面来看,护理工作贯穿于整个临床治疗中,具有动态性以及阶段性,许多护理人员在护理工作中凭借自身经验来执行各项工作,未对医嘱的法律效应及严肃性引起重视,这也是导致护理隐患发生的原因[3]。
从另一方面来看医嘱是临床治疗的法律依据,在护理工作中医生对开医嘱的时间未加以重视,在这种情况下护理人员忽视了查对,从而导致医嘱时间与执行时间之间存在间隔,致使抢救时机被耽搁,对患者的生命健康带来隐患。如若护理病历资料不完整,例如:未收集患者的既往史及过敏史,在临床治疗中便会带来诸多治疗风险,另外一些护理人员在工作中仅仅忙于执行医嘱,忽视与患者的沟通交流,从而导致护理记录与病程记录内容不一致。在护理病历书写时如若存在字迹潦草、乱涂乱改等情况也会引发医疗纠纷,无法避免法律责任[4]。
为了避免护理病历质量问题的发生,医院应采取有效的管理对策,对护理人员加强培训管理,提高护理人员的法律意识,在具体实施中可利用查房、晨会、质量考评等方式,使护理人员风险意识全面提高,同时维护了患者的合法权益。另外还应组织护理人员对《医疗纠纷与防范》、《病历书写基本规范》加强学习,预防医疗纠纷事件的发生[5]。
与患者交流时,需表现出诚恳、真诚及亲切的态度,以柔和的语气同患者交流,对患者提出的疑问及时耐心解答,体现出专业水平,切忌不耐烦或回答含糊不清。若部分患者或其家属对治疗情况不了解,又过于担心疗效时进而语言过激,护理人员应站在患者的角度思考问题,给予充足的理解,做好安慰和解释工作,尽快缓和护患关系,取得其信任,以便于顺利开展护理工作。
另外医院还应对护理质量管理力度不断加强,对护理质量小组进行建立,对护理病历随机抽查,将护理病历质量问题及时找出,根据问题提出科学管理对策。
为了激发护理人员工作的积极性,还应对书写狐狸了病历优秀的护理人员进行表彰,以此来提高护理病历质量水平。
通过本次研究,笔者发现导致护理病历质量问题产生的原因包括:护理记录内容不客观、病历资料收集不完整、护理记录与病程记录不一致、护理措施未记录、带教老师未签名、病历字迹潦草、护理措施落实后未科学评估、病历有涂改现象、健康教育未在护理病历中体现、入院时间与医嘱时间误差过大、病情好转后未记录。这些问题均会引发更多护理风险。为了降低护理病历质量问题的发生率,还应采取行之有效的管理对策,加强对护理人员的培训管理,形成责任意识,对护理人员行为加以规范避免书写误差的发生。
综上,对护理病历书写行为加以规范,可促进护理管理质量的提升,对我国医疗事业的发展起到有效作用。
参考文献
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