唐春花1王琴华1狄红杰2通讯作者
1.苏州市相城区太平街道卫生院苏州215000；2.江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区南京，210028
【摘要】目的：观察个案管理模式对老年糖尿病患者治疗依从性及其与临床疗效相关性。方法：将2个社区120例老年2型糖尿病患者分为两组，所有患者均予基本糖尿病知识宣教、饮食及运动方式干预、药物及胰岛素注意事项，血糖自我监测等方面内容进行宣传及教育。治疗组在对照组基础上进行为期半年的电话随访及追踪干预。结果：治疗组依从性明显提高，两组血糖、血压、血脂控制情况均得到改善，治疗组较对照组控制更佳，且两组患者血糖控制情况与治疗依从性均具有显著的相关性。结论：个案管理能更好的提高患者治疗依从性，并改善患者血糖控制情况，二者间具有显著相关性。
【关键词】2型糖尿病；老年；个案管理；依从性；临床疗效
糖尿病患病率逐年升高，近年来已成为影响人民群众生活质量的常见慢性病之一，但我国多项临床调查发现，其治疗率以及控制率不容乐观，为应对此严峻形势，我国近年来在全国推广实施慢性病管理（包括糖尿病）的分级诊疗模式。然而，由于历史的原因，糖尿病社区管理都还没有能够形成规范有效的方法。我科近年来针对周边社区的糖尿病患者进行个案管理，取得了显著的临床疗效。为观察个案管理对患者治疗依从性的影响及其与血糖控制的相关性。我们设计了本研究。
1.资料与方法
1.1一般资料选取苏州市相城区两个社区（金澄社区和沈桥社区）在案管理的120名老年2型糖尿病患者，金澄社区为对照组，沈桥社区为治疗组。每个社区各60人。对照组，男28例，女32例；年龄62.13±8.24岁；糖尿病病程1.3～15.6年，平均5.6年。治疗组，男31例，女29例；年龄64.38±9.02岁；糖尿病病程1.6～14.8年，平均6.1年。两组患者性别，年龄及糖尿病病程间比较无统计学意义。
1.2入选病例标准①符合2012年中国糖尿病防治指南诊断标准[1]的2型糖尿病患者；②家住苏州相城区金澄社区和沈桥社区的本地或常住居民且年龄>50岁；③有认知理解能力，沟通后愿意参加并接受后续随访调查。
1.3排除病例标准①有严重的非糖尿病引起的心肝肾等重要器官的功能不全；②意识障碍，认知障碍或不能进行语言交流者；③不能坚持并配合随访的。
1.4研究方法
1.4.1对照组初期进行糖尿病知识、饮食及运动方式干预、药物及胰岛素注意事项，血糖自我监测等方面内容进行宣传及教育，具体如下：①对糖尿病基础知识、如何进行饮食及运动的基础宣教；②进行糖尿病误区的宣教；③对患者的困惑答疑；④制定降糖方案。
1.4.2治疗组在对照组治疗基础上，使用个案管理档案记录患者基本信息，有无大血管或微血管及神经病变并发症，制定治疗方案等，每位患者被要求配备个人血糖仪，记录本。由社区专科护士进行三天、一周、半月、一月、三个月为期半年的电话随访，了解其存在的问题并及时告知医生，调整治疗方案。复诊时携带血糖记录本，医生根据情况更改降糖方案，随后由专科护士进行20-30分钟糖尿病教育，交谈了解患者日常生活中遇到的问题并详细解答，给予患者一定鼓励及希望坚持干预方案。观察期限为6个月。
1.4.3观察指标所有患者在干预前后测空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂谱的变化，采用Morisky服药依从性问卷（MMAS-8）评价药物治疗的依从性[2]，并分析其与血糖控制相关性。
Morisky服药依从性问卷包括8个条目，量表满分为8分，得分<6分为依从性差，得分6-8分为依从性中等，得分8分为依从性好。
1.4.4统计方法应用SPSS18.0软件系统进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；P＜0.05差异具有统计学意义。
2结果
P<0.05有统计学意义
干预6个月后治疗组Morisky问卷得分均大于6分，对照组有38人得分大于6分，22人得分在4-6分。两组患者在空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂谱控制方面均有下降，且治疗组下降幅度大于对照组，说明提高糖尿病患者治疗依从性，可提高降糖疗效，个案管理后的效果更优于常规措施。
3讨论
早期教育对婴幼儿的智能发展通过本研究发现，对对社区老年糖尿病患者进行个案管理，可以进一步提高糖尿病患者治疗的依从性，从而更好的控制血糖【3】。老年糖尿病患者，社区管理不佳，依从性差，与陈宏【4】研究类似，这也是目前管理领域的难题，基于以上原因，我国正大力推进社区管理。做为社区专科为主的基层医院，我科十余年来一直致力于慢病管理，针对慢性病制定切实有效的方案。
个案管理模式在国外已被成功运用，它包含五部分内容：评估，整合及计划，执行，协调改善，评价计划的实施情况及目标大达标情况【5】，它需要有专业的团队，制定系统合理的诊疗方案和管理人员，是一种以患者为中心，个案管理人员与之建立互动关系，提供长期的，完整的，持续性治疗。个案管理能够促进患者对疾病的认识，更好的了解该病，使患者自我管理行为得到不同程度的加强，并对影响健康的行为作出改变【6】。意大利关于个案管理的相关研究【7】显示，接受个案管理组相比未接受个案管理对照组，住院率明显下降，医疗费用也相应减少。印度有研究显示，在治疗过程中，提高糖尿病患者治疗的依从性，可以更好的控制血糖，减少并发症的发生【8】。个案管理模式是一种医患互动模式，医生对患者治疗的延续，很多糖尿病患者合并存在不同程度的抑郁状态，认为糖尿病是一种不能治愈的疾病，就自暴自弃，纳入个案管理后，通过不同形式，增强的患者治疗的信心，更确立了与疾病长期斗争的信心。
本研究发现，提高患者治疗的依从性，对社区管理有着显著作用，同时也发现老年患者因文化，经济，家庭等因素，在治疗依从性方面差，通过糖尿病教育，提高患者的依从性，通过个案管理的老人，治疗依从性有了一个显著提升。在患者依从性提高的同时，血压，血糖，血脂等控制状况有了显著提高。我们发现，提高患者依从性可以增加治疗达标率。
我国是糖尿病人口最多的国家，血糖达标率不高，已严重影响患者的身体健康和生存质量，加重家庭和社会的经济负担。在中国，糖尿病患者
众多，由于历史的原因，基层社区医院在初期及其缺乏有医务人员及相干设备，群众的认可度不高，有病了，往往倾向于综合性大医院就诊，出现了三甲综合医院人满为患，医生看病迅速，讲解不够仔细，病人对疾病不了解，不清楚，未按时复诊，达标率不高。
近几年来，国家卫生总局致力于慢性病分级诊疗管理，将慢性病，多发病下沉社区，提升社区卫生服务中心的医疗水平，让基层卫生机构能接的住，对慢性病（包括糖尿病）进行治疗和管理。在社区管理慢性病过程中，我们发现，治疗效果往往与患者对疾病的认知和重视程度呈正相关，按时就医、服药可以有效提高慢性病治疗的效果，个案管理就是这样一个有效的模式。
本次干预措施是对社区糖尿病个案管理模式的一种探索，发现在糖尿病管理中存在的不足和缺陷，进一步评价后续社区需要改进的方面。个案管理在社区还处于一个起步阶段，需要多方合作，医护人员共同努力，才能取得较好的控制效果，提高居民的满意度【9】。尽管个案管理能够更好的管理糖尿病患者，提高血糖达标率，但我目前社区医疗人员配备还是相对不足的，医护缺乏，社区糖尿病专科医生及专科护士严重不足，影响了个案管理模式的进一步开展和追踪。作为一种新型医疗管理模式，医疗结局具有良好效果，对将来慢病的管理将会起到更有利的作用。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.中国糖尿病杂志.2012，20（1）：
[2]王洁，莫永珍，卞茸文.中文版8条目Morisky用药依从性问卷在2型糖尿病患者中应用的信效度评价[J].中国糖尿病杂志，2013，21（12）：1101-1104.
[3]陈宏.社区老年糖尿病患者用药依从性的影响因素及干预措施[J].健康教育与促进，2016（4）：1673-6192
[4]李菁，李峥，潘慧，等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J].中华护理杂志，2013，48（3）：257-260
[5]杨世兵，苏宁，刘威，等.北京市糖尿病患者社区综合干预的效果评价研究[J].中国全科医学，2010，13（10）：1084-1087.
作者简介：唐春花（1983-），女，主治医师，苏州市相城区太平街道卫生院（暨相城内分泌糖尿病医院），（苏州市相城区太平街道卫生院兴太路320号糖尿病科，邮编215137
通讯作者：狄红杰（江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区）210028