陈艳君（四川省崇州市中医医院611200）
【中图分类号】R472.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0329-01
【关键词】经外周静脉穿刺置入中心导管护理
PICC是经外周静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。
PICC因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，PICC导管材质柔软、弹性好，对血管刺激小；导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。大面积的无菌屏障可降低导管的感染。保护血管，避免反复穿刺，减轻病人痛苦。保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。可减少医务人员的意外伤害(针刺伤血液污染)；便于操作，减少污染，可留置一年左右，在临床上得到广泛推广应用。起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。
本院2008年1月至2011年10月应用PICC导管置管79例，其中男48例，女31例；年龄16～70岁；在临床应用中逐渐积累了一定的经验。现将对PICC导管的护理总结如下：
置管后第一个24小时必须换药，伤口愈合无渗血时，根据情况每周换药2-3次，肝素帽每3天更换一次(用正压密闭接头可不用肝素帽，接头的更换与留置针同步)。如发现敷料潮湿、脱落、可疑污染或病人使用发汗剂应及时更换，每次换药应严格执行无菌技术，贴膜自下向上撕取，更换后记录日期，建议不同的药物之间用生理盐水间隔，输液完毕后用不小于10ml的注射器；冲洗管腔(规格越小的注射器会产生较大的压强，容易导致导管破裂)，再用100U/ml肝素溶液2ml正压封管。SASH封管方式：S—生理盐水、A一药物注射S一生理盐水H一肝素溶液.每次输液时数滴速，及时发现堵管；每天测量臂围，进行动态观察。在肘窝上四指处进行测量，如臂围增加2cm，且辅助治疗不缓解应拔管，建议用透明贴膜固定，便于观察导管及穿刺点且防水，叮嘱病人穿刺后第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病人活动(握拳松拳、术侧上臂湿热敷，每天4次，每次20分钟)。可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀及机械性静脉炎，叮嘱病人术侧上肢不能剧烈运动，但日常活动不受影响，如洗脸、看报纸、进餐等物。皮疹及皮肤瘙痒处予以炉甘石洗剂外涂，症状严重者，静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖20ml，穿刺处改用无菌方纱四层覆盖，纸胶布固定，每天换药1次，观察病情变化。保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。病人洗澡时，建议用保鲜膜包裹穿刺部位。洗澡后护士应检查敷料是否需要更换，注意避免导管外滑和受伤，为了避免导管外滑，主要是敷料的固定一定要牢靠，当敷料松动和脱落时要及时更换。另外也要避免外力对管道的牵拉。为了避免管道受伤，护士在更换敷料的时候把管道全部包裹在敷料中，轻度过敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的贴膜或缩短更换贴膜的时间间隔，口服抗过敏药。
为了减少伤口的感染，置管后第一个24小时必须换药，以后每周2至3次。当出汗多、伤口发红时要加强换药次数。敷料松动脱落时要及时更换。为了避免导管堵塞，无输液治疗时护士每周至少正压封一次。患者在起床或上厕所时，要注意使输液抬高。在输注完粘稠的物质如营养液、蛋白、血制品后，如输液速度减慢，需及时处理。为了减少导管堵塞，嘱病人活动一下，检查体位改变是否会影响到输液。观察导管体外部分是否有折叠、扭曲。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂输溶液（5000u/ml）,另一直臂接尿激酶，侧臂接20ml空注射器。先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3～5ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。15min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。用20ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。可重复几次确保通畅。行线胸片造影检查，确认导管的位置。
如果出现机械性静脉炎时，可以使用湿热敷、微波照射、溃疡贴、药膏外涂等方法三天后会好转。如继续加重无法控制只能拔除导管,病人活动知识的介绍,穿刺24小时内穿刺侧手臂减少活动。伤口停止出血前减少活动，以后正常活动。避免提重、举高、用力甩膀活动，不要游泳、泡澡。导管漂移或脱出时用3M透明敷贴覆盖导管体外部分并用纸胶布妥善固定，每周更换贴膜，防止卷曲、松动。更换贴膜时要自下而上去除，每次观察导管的刻度并记录，导管有部分脱出，可采取局部固定，不可将脱出导管再送入血管中。
对烦躁患者要防止导管脱出，预防措施：①置管成功后应固定好导管，先用无菌胶布固定连接器翼型部分，再用胶布蝶形交叉加强固定，后以胶布横向贴牢固定。固定部位避开关节及凹陷处。②做好患者及家属的宣教工作，烦躁及不配合的患者使用约束带，防止导管自行拔出。③更换透明敷贴时，从下往上撕揭贴膜，消毒待干后再贴膜，保证贴膜紧贴皮肤，牢牢固定住导管。
浅静脉血栓形成时可予尿激酶、低分子肝素抗凝治疗加上局部热敷，适当增加活动，预防与处理措施：
①行PICC置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。②行PICC置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。③应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。④PICC置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对PICC管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解PICC管的日常护理。⑤穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎的发生率，进而有效降低血栓的发生率。导管破裂或断裂时查找损坏点，确定导管种类和规格。更换连接器，修复导管。如果导管发生断裂，应嘱病人绝对卧床，重新固定导管。断裂部分游离入体内应尽快定位并取出导管。
随着科学的进步和发展，很多老年病及慢性病患者的生存率正逐年提高，提高他们的生活质量，减轻他们治疗的痛苦。正成为一个新的护理目标。
参考文献
[1]罗飞燕，李健鸿，梁洁珍.癌症患者PICC置管化疗的护理.现代护理，2006，13.
[2]李俊英，李虹.肿瘤患者PICC并发症的护理现状.华西医学，2002.
[3]朱璐，王红，金桂荣，等.改良外周中心静脉导管在肿瘤患者中的应用与护理.实用医学杂志，2006：8.
[4]崔昱，陆欣欣，王荣.280例患者经外周置入中心静脉导管置管及护理.实用护理杂志，2001，17：33.
[5]樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床究.现代护理，2004，10：1087-1088.
[6]崔昱，陆欣欣，王荣.280例患者经外周置入中心静脉导管置管及护理.实用护理杂志，2001，17：33.
[7]樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床研究.现代护理，2004，10：1087-1088.