福建省泉州市第一医院肿瘤内科福建泉州362000
目的：探讨新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性和有效性，评价其临床应用价值。
关键词：结直肠癌；腹腔镜；新辅助化疗；疗效
1.临床资料
自2009年12月-2011年12月，回顾我院肿瘤中心收治的结直肠癌79例，其中男31例，女18例，年龄32-73岁，平均年龄52.7±12.5岁。
2.新辅助化疗
2.1化疗方案及给药方法
所有入选的患者均接受静脉置管以便接受持续静脉滴注化疗。化疗的方案为FOLFOX6方案。即：奥沙利铂（OXA）100mg/m2加入5%葡萄糖（GS）500ml静滴，甲酰四氢叶酸钙（CF）400mg/m2加入0.9%生理盐水（NS）250ml静滴后，立即静推5-氟尿嘧啶（5-Fu）400mg/m2，微泵（5ml/小时）持续静滴5-Fu2400mg/m2共46小时。每两周重复，化疗2-3个月。
2.2新辅助化疗过程的疗效评判
①新辅助化疗两个周期后，在进行第三个周期前需进行一次综合的评判（评判标准为NCI实体瘤疗效评价标准）。
②如出现肿瘤明显增大、进一步向外浸润、有远处转移、各项肿瘤指标明显进一步增高等情况，需立即转为手术治疗或改变化疗方案。
③如无上述情况出现，则再进行两个周期的化疗。
④根据上述检查结果，重新进行临床分期评价，并与化疗前对应比较。
3术后辅助化疗
3.1化疗时间
术后辅助化疗应在术后4-6周开始。
3.2辅助化疗方案的选择
根据新辅助化疗的临床／病理评价（标准见表4）结果选择，如果评效：
①PD／SD：改用FOLFIRI方案辅助化疗。
②CR／PR：继续使用FOLFOX6方案辅助化疗。
4.随访
4.1随访内容
采用门诊随访，电话随访的方法。第一次于术后一个月，化疗结束后每三月一次，连续1年，以后每半年一次，连续2年；共随访71例，8例中途失访，随访率为88.5%（71/79）。术后随访时间3月-42个月，中位随访时间23个月。
5.对照组
手术前检查和手术、术后恢复、病理分析、辅助化疗方案及术后随访均同实验组。
结果
1.新辅助化疗疗效
1.1新辅助化疗前、后的影像学资料对比
新辅助治疗前后螺旋CT下约50%（21/41）患者肿瘤直径不同程度减小，肿大淋巴结部分消失。
1.2新辅助化疗前后肿瘤临床分期变化及意义
新辅助化疗联合腹腔镜组41名病人中有21名获得不同程度的临床降期，由化疗前Ⅲ期以上所占比重（35/41）明显下降（27/41），Ⅲ期的降期率为62.9%，Ⅱ期以上所占比重（6/41）明显下降（5/41），Ⅱ期的降期率为16.7%，T分期有30例下降，下降率为73.2%，N分期分期有23例下降，下降率为65.7%，如图1所示，新辅助化疗联合腹腔镜组病人化疗后肿瘤临床分期明显前移。证明FOLFOX6方案新辅助化疗能够明显降低进展期结直肠癌的临床分期。
2.腹腔镜手术疗效
2.1术中情况的比较
所有患者都进行了外科手术治疗，新辅助化疗联合腹腔镜组根治性切除率为95.1%（39/41），姑息性手术切除率4.9%（2/41）；单纯腹腔镜组患者根治性切除率86.8%（33/38），姑息性手术切除率13.2%（5/38）。新辅助化疗联合腹腔镜组保肛率为56.3%（9/16），高于单纯腹腔镜组的保肛率18.2%（2/11），P=0.048>0.05。两组均无手术死亡。
2.2术后并发症
腹腔镜组术中吻合口破裂1例（2.6%），术后吻合口出血1例（2.6%），吻合口漏1例（2.6%），肠梗阻2例（5.3%），切口感染3例（7.9%），尿潴留2例（5.3%），肺部感染2例（5.3%）。新辅助化疗+腹腔镜组术中骶前出血2例（4.9%），术后吻合口出血1例（2.4%），吻合口漏2例（4.9%），肠梗阻1例（2.4%），切口感染2例（4.9%），尿潴留1例（2.4%），肺部感染3例（7.3%）。总体并发症发生率：腹腔镜组术前为2.6%（1/38），术后为23.7%（9/38），新辅助化疗+腹腔镜组术前为3.6%（1/41），术后为17.4%（4/23），P>0.05差异没有统计学意义，与新辅助化疗无相关性，证明了新辅助化疗后手术的安全性。
3.中远期疗效
通过定期随访观察，两组的无疾病进展存活期（PFS）及中位生存期（MST），结果表明新辅助化疗+腹腔镜组的无疾病进展存活期（PFS）及中位生存期（MST）分别为25.3士2.3月和42.6士2.8月，均较单纯腹腔镜组的9.6士1.2月（p=0.03）和24.6士1.7月（P=0.02）显著延长根据t检验，两组数据比较后P<0.05，两组病人PFS和MST有统计学差异。
两组患者的1、3年积累生存率分别为腹腔镜组：86.8%、60.5%；新辅助化疗+腹腔镜组：91.3%、70.7%。随着时间延长，两组生存率都逐渐下降，但新辅助化疗+腹腔镜组和单纯腹腔镜组相比下降幅度较小，两组曲线呈现分离趋势。经log-rank检验，两组曲线差异有统计学意义（x2=4.180，P=0.041<0.05）.
讨论
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，具有高复发和远处转移的生物学特性。在我国，自上个世纪八十年代以来随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变使直肠癌发病率逐年增加，它的发病率呈逐年上升趋势，以年平均4．2％速度递增[1]，现己居恶性肿瘤的第3位，仅次于胃癌和食管癌，严重威胁着人类健康。
结论
1．新辅助化疗联合腹腔镜组手术前后、新辅助化疗联合腹腔镜组与单纯腹腔镜组术后在化疗毒副作用上无明显差异，两组术后并发症也无显著差异，未增加手术风险。
2.新辅助化疗使部分结直肠癌患者达到病理降期的效果，显著提高了手术根治率及保肛率。
3．新辅助化疗联合腹腔镜组无疾病进展生存、中位生存时间和1、3年积累生存率较单纯腹腔镜组组延长和提高，有统计学意义。
4．新辅助化疗联合腹腔镜治疗结直肠癌患者疗效评估需要更准确全面的手段，有待于长期随访，进一步扩大样本，进行多中心前瞻性随机研究。
参考文献：
[1]WangYGChenKX，WuGL，eta．IAnanalysis：coloncancermortalityinTianjin，China，from198lto2000．WorldJGastroen-tero，I2005，Il（6）：895-898．
作者简介：杨红奎，男，甘肃静宁人，医学硕士，主治医师，从事肿瘤内科的临床与研究工作。