李颖郭秀娟
（辽宁省大连市妇产医院辽宁大连116011）
【摘要】目的探讨早产胎膜早破(PPROM)的危险因素、不同孕周临床处理方式及对妊娠结局的影响。方法回顾性分析327例PPROM发生的原因、临床处理方式及对母婴的影响，并对孕28-33+6周，34-36+6周两组作分析比较。结果感染、臀位、既往不良孕产史、羊水过多、双胎妊娠占PPROM易发因素的前五位，且80.73%的PPROM存在易发因素。两组孕妇中，分娩方式对母儿的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。孕28-33+6周PPROM发生围产儿死亡率、各种并发症发病率明显高于34-36+6周者（P＜0.05）。结论对于发生PPROM的孕妇，孕周为28-33+6周者宜采用期待疗法，尽可能延长孕周，同时给予促胎儿肺成熟、预防感染治疗，以减少新生儿并发症的发生，提高新生儿存活率。
【关键词】早产胎膜早破危险因素分娩方式围产儿预后
【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0030-02
早产胎膜早破（PPROM）是指孕满28周，但尚不满37周，胎膜在临产前自然破裂，是产科严重威胁母儿健康的常见并发症，胎膜早破发病率足月妊娠约占10%、不足月的约占2.5%-3.5%[1]。长期以来，PPROM的处理是产科临床中较为棘手的问题，若处理不当，可能导致围产期和新生儿期并发症增加。因此，如何正确处理PPROM,应引起产科工作者的高度重视。本文对我院2011年11月至2012年11月327例早产胎膜早破患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2011年11月至2012年11月住院分娩的PPROM患者327例。年龄19-41岁,平均27.86岁。初产妇238例,经产妇89例。单胎295例，双胎32例。新生儿共359例。孕28-33+6周150例,孕34-36+6周177例。同期我院住院分娩总数为12351例,早产988例,PPROM占同期分娩总数的2.65%,占同期早产总数的33.10%。
1.2PPROM诊断标准指孕满28周，但尚不满37周，胎膜在临产前自然破裂。每个孕妇都严格核实孕周，胎膜早破的诊断：（1）孕妇的主诉，直观见羊水流出；（2）窥阴器检查，观察后穹窿有无液池形成，或向上推先露有无羊水自宫口流出；（3）pH试纸变色情况；（4）羊水结晶检测，见羊齿状结晶即可诊断；（5）超声检查，羊水量减少可协助诊断。
1.3监测指标破膜后严密监测胎心率、孕妇体温、脉搏、羊水性状、血白细胞计数和中性粒细胞分类、胎儿电子监测无应激试验(NST)、C-反应蛋白试验、超声监测羊水量、胎儿宫内情况及成熟度、宫体压痛、宫腔分泌物菌培养、围生期结局、围生儿预后。
1.4治疗方案根据超声检查再次确定孕周，同时了解胎儿宫内生长状况，头围、胸围、双顶径、股骨径、羊水量、胎盘分级等情况。妊娠≥34周，证实胎儿成熟，可考虑终止妊娠；妊娠<34周，胎儿未成熟，行期待治疗。期待治疗的具体措施为：（1）住院后绝对卧床休息，抬高臀部，注意保持外阴清洁，严密观察体温及脉搏（每日测4-6次）、胎心率（每2-4小时一次）、血白细胞计数及中性粒细胞分类（每周测2-3次）、C-反应蛋白试验（每周测2-3次）、子宫有无压痛及羊水性状(每日2次)，严密监测超声及胎心监护（每周2-3次）。（2）预防性使用抗生素，在PPROM中有30%～40%存在羊膜腔感染[2]。对破膜12h者常规使用抗生素，抗生素首选青霉素，其次为头孢菌素类，青霉素过敏者选用红霉素或克林霉素。（3）使用宫缩抑制药，一般PPROM的患者有27%～46%于胎膜破裂24h后分娩，70%～80%于48h后分娩，90%于7天内分娩，对于＜34周的孕妇使用宫缩抑制药的目的在于延迟分娩以便给促胎肺成熟争取时间，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促肺成熟达最大功效。可选用25%硫酸镁静滴或盐酸利托君静滴。（4）促胎肺成熟治疗：对于＜34周孕妇单胎者给予肌注地塞米松5mg，每12h一次，共4次；双胎者给予肌注地塞米松5mg，每8h一次，共6次。
1.5统计学方法使用SPSS13.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1早产胎膜早破的危险因素，见表1。
2.2分娩方式，见表2。
两组比较p＜0.01说明孕周越小，新生儿窒息、RDS、死亡率越高。
3讨论
PPROM是妊娠期严重的并发症，对母儿的影响极大。对母体可造成产前、产时和产褥感染，还可引起致命性的胎盘早剥、产后出血、严重宫腔积脓、盆腔
炎、腹膜炎等，甚至败血症、感染性休克、子宫切除，严重者造成产妇死亡[3]。对胎儿可引起早产，30%～40%的早产与胎膜早破有关，还可引起围生儿感染、脐带并发症、胎儿受压综合征等，围生儿发病率、病死率增加[4]。因此，如何有效的预防其常见的危险因素，发病后给予及时有效的干预措施，如何在合适的时机采取恰当的分娩方式，是最大程度降低母婴并发症的关键。
3.1PPROM的危险因素胎膜早破的确切病因现在仍不清楚，一般认为与生殖道的上行性感染，宫腔压力不均，羊膜腔内压力增高，宫颈内口松弛，胎膜结构异常、发育不良等相关。本组资料表明，阴道炎，不良孕产史、臀位，双胎及合并妊娠期高血压疾病者为较常见原因。
3.2PPROM的分娩方式早产胎膜早破的分娩方式应根据胎儿具体情况而定。≥34周时,胎儿发育相对成熟，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产,产程中进行胎心电子监护,阴道分娩时应常规作会阴切开,以缩短第二产程和胎头受压时间,减少颅内出血的发生。有母婴感染征象时,应选择剖宫产为宜。破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者,最好行腹膜外剖宫产,以减少感染的机会。早产臀位分娩时,应首选剖宫产术[5]。
3.3PPROM对母婴的影响及围产儿预后胎膜早破使胎儿早产率、窘迫率、新生儿窒息率明显升高。孕妇下生殖道感染支原体、衣原体等后，可通过产道、宫内及产后母婴接触传播给新生儿，新生儿感染后可导致新生儿肺炎发病率增加、新生儿窒息率升高，严重危害新生儿健康。近年来，广谱抗生素、宫缩抑制剂及肾上腺皮质激素广泛积极的应用，为控制感染，促进胎儿肺成熟争取了时间，使RDS的发生有所下降。孕妇发生宫内感染，绒毛膜羊膜炎及产后出血发病率升高，但不同孕周早产组对母亲的影响差异无统计学意义，不同孕周产褥病率及产后出血方面两者比较差异无显著性意义（P>0.05）
3.4PPROM的临床处理为减少母儿不良预后的发生，在可能的时间内给予适宜的临床干预是必要的。
3.4.1抗生素的应用临床上应根据阴道分泌物培养结果选择抗生素种类，阴道培养阴性者给予广谱抗生素预防性应用，常用青霉素类、β-内酰胺类抗生素，红霉素或克林霉素。
3.4.2皮质激素的应用但皮质激素的应用尚存在争议,因为应用皮质激素可能降低机体抵抗力而出现继发感染,或使可能存在的感染被掩盖。多数学者认为,孕28-34周应用皮质激素促进胎肺成熟的意义远大于预防感染。
3.4.3使用宫缩抑制剂延长孕周抑制宫缩剂有硫酸镁及β肾上腺素能受体激动剂,后者如利托君效果较好,可抑制子宫平滑肌收缩,减少子宫的活动而延长妊娠期，但可使母儿心率增快，心肌耗氧量增加，血糖升高，血钾降低等，故对合并心脏病、重度高血压、未控制的糖尿病等患者慎用或不用。
综上所述，对于存在PPROM常见诱发因素的孕妇，应做好围生期保健及宣传，孕早期积极有效的治疗生殖道感染，妊娠后期减少性生活次数，避免突然增加腹压等。对于妊娠28-33+6周的孕妇，选择期待治疗，延长孕周，使用宫缩抑制剂和糖皮质激素，并使用抗生素预防感染，可有效降低母婴并发症和提高新生儿的存活率。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.人民卫生出版社,2008:137-138
[2]徐志红,徐爱群.早产的定义和分类[J].实用妇产科杂志,2005,
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[3]ChemowD,RuehliMS,HuangE.Prophylacticuseofantibioticsfornonlaboringpatientsundercesareandeliverywithintactmembranes:arecta-analysis[J].AmObstetGynecol,2001,184(4):655-661.