王桂娟（哈尔滨市阿城区中医院黑龙江哈尔滨150300）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0138-01
心肌梗死是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床诊断根据典型临床表现、特征性心电图改变以及实验室检查发现，诊断并不困难。但由于患者症状不明显不能及时做心肌酶检测，故一般首先根据症状和心电图做初步诊断，而无病理性Q波的心内膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死往往就容易漏诊、误诊。我院收治多例不典型心肌梗死是通过观察心电图的动态变化及微小变化确诊的，后来查心肌酶或肌钙蛋白更加确切。现总结我院确诊的心肌梗死的患者的一些不典型心电图改变，供同行参考，以便日后提高诊断，减少误诊机会。
1等位性q波出现
1.1小q波：深度q波＜后继R波1/4,宽度≥0.04s,q波没有钝性切迹，不光滑，窄而深的Q波可能无意义。
1.2V1、V2导联rS之前出现的q波：提示间隔梗死，正常人偶有QS及QR波，须除右室肥厚左前支阻滞。右室肥厚：在V3R、V4R呈QS型向左渐变，电轴右偏。左前支阻滞：导联球在第3肋间则Q波加深，降至第5肋间Q波消失。
1.3V3～V6末达到病理性Q波标准：但q波深、宽超过了下一导联，QV3＞V4,QV4＞V5，以此排列。
2R波振幅的变化
R波振幅的变化包括以下几点：①R波振幅进行性降低，因为没有前后对照易漏诊，注意导联位置须一样，同时伴ST－T动态变化则诊断更有价值。②胸导联R波逆向递增，主要为V1~V3,RV1＞V2＞V3＞V4等某一R波消失，可能为室间隔梗死。③V1、V2R波振幅曾加，可能为正后壁梗死。④QRS波起始部顿挫、切迹。
3束支阻滞合并心梗的心电图表现
①ST抬高取决于梗死部位，与QRS主波方向无关；②梗死抬高的ST呈凸面向上，而束支阻滞则呈凹面是向上；③梗死抬高的ST幅度大，抬高幅度与R比可大于1；④有ST―T动态变化。
4结论
以上是一些不典型的心电图改变，参考有关资料，总结不出现病理性Q波的机制如下：①梗死面积过小，累及左室面积≤10％，但可出现小q波；②梗死深度＜左室壁厚的50％。但可有QRS异常表现，如钝性切迹降低；③其他同类多支血管病变﹕相量相互抵消，往往出现QRS电压降低、增宽。
当然心肌酶肌钙蛋白对于确诊心肌梗死作用显著，但对于基层医院仍未普及，而且不典型的心电图改变对于大的医院医护人员早发现、早诊断亦有帮助。因此临床医生应警惕这种不典型心电图改变，以期早预防、早期诊断、及时处理。