孙箐林谢荣张新军乔纲（山东省淄博市万杰肿瘤医院山东淄博255213）
气管插管是抢救危重患者呼吸衰竭、保证气道通畅的重要手段，它便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，便于气管给药。在治疗过程中，如果护理不当或观察不仔细，可引起导管脱出或痰液堵塞，导致急性缺氧，甚至循环骤停，引起患者死亡。自2009—2011年我科对32例气管插管应用机械通气病人的临床实践，结果32例不同疾病需气管插管患者，治愈21例，死亡11例。现对32例气管插管固定方法、观察要点、呼吸道湿化方法、吸痰注意事项等护理问题，护理体会介绍如下：
1病情观察及注意事项
1.1密切观察病情严密监测患者的生命体征及血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。可根据需要调节流量，保持机械通气功能正常、呼吸道通畅，正确吸痰，观察痰液量、颜色及性状。记录24小时液体出入量，充分湿化气道并加强插管后各种基础护理，注意观察气管切开处瘀血情况及是否发生皮下气肿、气胸等并发症。
1.2气管插管的观察与护理妥善固定气管插管，保持头颈肩基本在一条直线，避免头颈过伸过屈，减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。气囊每8h放气一次，每次5-10min，放气前充分吸净口腔、咽喉部分泌物，以免流入肺内引起感染，气囊充气至不漏气为准。严密检查并做好气管插管的记录，每班护士均应准确记录并在交接班时严格查对，如有出入应及时查明原因并采取相应措施。
1.3吸痰注意事项加强翻身拍背及体位引流，及时吸净口鼻腔的分泌物，随时擦净口鼻周围及面颊部的痰液。（1）吸痰动作轻柔，降低对气管壁损伤程度，吸痰管应粗细适宜。（2）严格无菌技术操作。吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧2～3min，以提高患者血氧浓度，防止缺氧。护士戴无菌手套。（3）吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定，以1-2h为宜，每次吸痰时间不超过15s。
2规范护理操作程序
2.1要规范护理操作程序，掌握技巧，加强巡视使用呼吸机的病人在翻身、搬运等操作时，要保持病人头颈部与气管插管导管活动的一致性。吸痰时要一手妥善固定，另一只手持吸痰管操作。清醒病人操作前要告知病人取得同意与配合，操作中动作轻柔不可过猛；做口腔护理时，注意检查经口插管病人气管插管位置与固定是否妥当；护士应特别注意当协助患者翻身时，应保护好气管插管，固定好呼吸机管道，避免因牵拉气管插管而引起滑脱、扭曲及导管气囊漏气。对于非清醒病人或不配合病人注意巡视，适当时候采取及时有效的肢体约束，防止非计划性拔管的发生。
2.2采用适宜的固定方法取一条长20cm和一条35cm的寸带，分别在两条寸带的一端距边缘2cm处剪一个1cm长的横向切口，然后将剪有切口的一端分别从套管两翼固定孔穿过，再将寸带另一端自寸带切口穿过拉紧，固定套管两翼，气管切口处按无菌操作覆盖纱布后，将寸带在颈部任意一侧避开颈动脉打结系紧，松紧以容纳一指为宜。更换时，解开颈部寸带自套管两翼固定孔将寸带反向拉动即可。该固定方法操作简单，省时省力，减少了因局部刺激造成的切口疼痛不适，可以预防气管插管脱出。
3气管插管的湿化方法
3.1做好气管插管病人的气道湿化护理，是保障气道通畅，改善病人通气与换气，预防感染的前提条件。常采用下列方法湿化：(1)间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万U，每次吸痰后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200ml，也可间断使用超声雾化吸入法：于呼吸机湿化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000U(视病情而定)，利用射流原理形成直径为2～10mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次／d，每次30min。(2)持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4～6滴，注入量为200～220ml／d。湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
3.2观察湿化的程度（1）湿化不良：痰液粘稠，量少，不易吸出，肺部粗干啰音。（2）湿化良好：痰液稀薄，量适中，易吸出，肺部呼吸音正常。（3）湿化过度：痰液呈泡沫状，量多，吸之不尽，肺部大量粗湿啰音，或短期内肺部湿啰音明显。一般每日应用湿化液200—300ml，不超过600ml，气温低时将湿化液加温至32—35度再注入呼吸道，防止冷刺激引起支气管痉挛。
4加强心理护理与相关知识的培训
使用机械通气的病人，可能会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。气管插管病人非计划性拔管是医务人员应密切关注的问题。加强对高危人群的关注，及时采取有效的防范措施，降低非计划性拔管率和重置管率，才能保证气管插管病人的安全。气管插管病人有语言障碍，加强沟通与心理护理，能稳定病人情绪，可以避免自行拔管的发生。进行相关知识的培训以及对护理人员的认知培训、评估技巧培训及护理对策培训，降低意外拔管率。
通过对32例气管插管病人的观察及护理体会到，及时有效的气管插管为危重患者争取到宝贵的救治时间，对提高危重患者的抢救成功率有着重要意义。