蒋峰（广东省佛山市南海区丹灶镇金沙医院外科528223）
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0063-02
【摘要】目的对比分析腹腔镜和开腹阑尾炎切除术在治疗穿孔性阑尾炎中的手术效果。方法2006年1月至2011年1月行阑尾炎切除术治疗穿孔性阑尾炎78例，其中腹腔镜阑尾炎切除28例，开腹阑尾炎切除术50例。比较两种手术式的手术时间、下床活动时间、术后排气时间、疼痛评分，止痛药使用率、切口感染率、置管引流率、残余脓肿发生率。结果比较腹腔镜阑尾炎切除术组和开腔阑尾炎切除术组各指标差异有显著意义（P<0.05）。结论腹腔镜阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎和开腹阑尾炎切除术相比，具有创伤小、恢复快，并发症少和平均住院时间短等优点，是治疗穿孔性阑尾炎较理想的手术方式。
【关键词】腹腔镜阑尾炎穿孔
穿孔性阑尾炎的治疗过去多采用传统的开腹手术，随着腹腔镜外科手术技术和设备的提高，以及经验的不断积累，腹腔镜阑尾炎切除术的适应症正逐渐扩大，我院自2006年1月至2011年1月对78例穿孔性阑尾炎病人实施手术，其中腹腔镜阑尾切除术（LA）28例，开腹阑尾炎切除术（OA）50例。
1资料与方法
根据临床症状、体征、实验室检查诊断为急性阑尾炎病人78例。在手术前对病人详细说明所要施行的手术特点及可能的并发症。其中实施LA的穿孔性阑尾炎病人28例，男16例，女12例，年龄16-55岁，平均24岁，实施OA的穿孔性阑尾炎病人50例，男32例，女18例，年龄17-65岁，平均年龄33岁。两组穿孔性阑尾炎病人的病理诊断均为急性坏疽性阑尾炎并穿孔。
LA组：采用硬外麻＋强化或气管插管全麻，在脐上做一长1cm的弧形切口，插入气腹针建立气腹，气腹压力为12-15mmHg(1mmHg=0.133kPa),然后插入10mmTro-car,调解体位使头低脚高，左侧倾斜15℃-30℃直视下在左下腹放置-10mmTro-car,麦氏点附近再放置－5mmTro-car。首先探查，吸尽腹腔积肽，分离周围粘连，用电凝、钛夹或超声刀处理阑尾系膜至根部，用Endoloop双重套扎阑尾根部或双重钛夹夹闭，在距根部3mm用剪刀或超声刀离断阑尾，残端不包埋，如遇根部穿孔，无法用钛夹或En-doloop，则直接剪断，电灼后残端8字缝合，从10mmTro-car内取出阑尾，如遇阑尾粗大，将其装入一橡胶指套内取出。用生理盐水彻底冲洗腹腔，吸尽后在阑尾残端和分离面涂以生物蛋白胶。如果腹腔污染较重，可在盆底放置一细胶管引流。排出CO2气体，逐一拔出Tro-car并冲洗戳孔，100mm戳孔皮下缝合1针，小腹贴拉合皮肤。
OA组：采用传统的麦氏或经腹肌探查切口，阑尾残端包埋，术后冲洗腹腔，如果腹腔污染较重，在盆底也放置一细胶管引流。
观察项目与方法：（1）手术时间：从切皮到缝合完毕的时间；（2）下床活动时间：从术毕回房到第一次下床活动；（3）术毕到第一次肛门排气时间；（4）术后疼痛评分：术后8小时和24小时疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），由病人估计其疼痛等级，标在线上相应的位置，以表示疼痛的程度指标；（5）止痛药使用率；（6）切口感染率；（7）置管引流率；（8）残余脓肿发生率；（9）住院时间。
表1两组手术结果的比较
2结果
78例穿孔性阑尾炎病人均手术成功，在两组间病人的一般资料中，年龄、性别、合并症、白细胞计数等资料比较P>0.05。两组病人均手术过程顺利，术后无出血、残株炎、残端漏等并发症发生。LA组无中转开腹。在OA组9例伤口感染的病人中，6例出现伤口多开，引流后二期缝合；3例术后残余脓肿，均行开腹清除引流。
3讨论
急性阑尾炎是最常见的外科急诊，合并穿孔是其最严重的病理改变。传统的治疗方法多为开腹阑尾切除术加腹腔冲洗引流，虽然是一种有效的治疗方法，但并发症较多，特别是伤口感染率可达到7％-30％，给病人造成痛苦[1]。近年来，腹腔镜阑尾切除术以其创伤小，恢复快等优点得以广泛开展[2]。但是对穿孔行阑尾炎是否适合，因其手术困难，病例报道也不多，结论尚难肯定。因此，有人主张仍以开腹为佳[3]。我们通过LA和OA两种手术方式的比较，发现在穿孔行阑尾炎治疗中，LA手术具有如下优点：（1）创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。因为急性阑尾炎合并穿孔利用小切口进行手术几乎不可能，在肥胖阑尾移位的病人还要进一步扩大切口以显著术野，而且术中对肠管的刺激也较轻，而且腹腔镜开阔，不受病人肥胖，阑尾移位的影响；（2）术后并发症少。切口感染和残余脓肿是急性阑尾炎合并穿孔在开腹手术后的常见并发症，特别是前者发生率较多，从本两组病人切口感染率和残余脓肿发生率两项指标来看，LA明显优于OA，LA切口感染率低主要是戳孔小，切口无缝线，有套筒隔离，避免了坏疽阑尾和脓液与切口的接触。阑尾穿孔后，脓液可以集留在腹腔的腔隙中，开腔手术由于受视野的限制，很难彻底清除，而腹腔镜视野宽广，冲洗彻底，可以将脓液吸净，减少残余脓肿和肠粘连的形成机会，本组LA无一例残余脓肿发生也充分说明这个问题。另外LA腹腔镜直视下彻底吸净脓液再行阑尾切除，可降低化脓性门静脉炎的发生率；（3）住院时间短。LA由于腹腔内干扰小，胃肠功能恢复快，有利于病人早期恢复，缩短住院时间。OA除上述因素相反外，切口感染和残余脓肿增加也是延长住院时间的重要因素。这在增加病人痛苦的同时，也增加了病人的住院时间和费用。
综上所述，腹腔镜阑尾切除术和常规阑尾切除术相比，具有创伤小、恢复快，并发症和平均住院时间短等优点，在注重生活质量的今天，已可能是治疗穿孔性阑尾炎较理想的手术方式，但是LA是否能完全代替OA，这需要技术和设备的进一步提高，更需要大宗的具有前瞻性的研究和观察说明。
参考文献
[1]王吉普主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000：977-978.
[2]TempleLk,LitivinDE,McleodRs,etal.Ameta_analysisOfla-paroscopicversusopenappendectomyinpatientssuspectedofkav_ingacuteappendicitisCan.Jsurg，1999,42(5):377-383.
[3]FrazeeRc.AprospectiverandomizedtrialcomparingOpenversuslaparoscopicappendectomy.Annsurg,1994,219(6):725-731.