上海中医药大学
摘要：根据“肺开窍于鼻”的中医理论邵长荣教授通过长期的临床实践提出了“肺鼻同治”的治疗思路，并自创清肺通窍法、祛风开窍法用于肺系疾病的治疗。
关键词：肺鼻同治；邵长荣；清肺通窍法；祛风开窍法
2001年世界卫生组织（WHO）组织世界各国耳鼻咽喉科专家讨论变应性鼻炎（AR）对哮喘（AS）的影响时，提出“同一气道同一疾病”（oneairwayonedisease）的观点。[1]早在两千多年前古希腊的盖伦就认识到清除鼻分泌物能够改善肺部症状。其理由是上、下气道在组织结构上是连续的。由于上、下呼吸道是一个连续的统一体，上、下呼吸道的黏膜亦是相连的。若鼻腔和鼻窦等上呼吸道的黏膜发生感染，那么气管、支气管等下呼吸道的黏膜也易发生相应的炎性改变。现代医学研究还表明鼻黏膜和支气管-肺黏膜之间存在着通过三叉神经和迷走神经实现的神经纤维联系。李钟剑[2]认为鼻黏膜受到一些非特异性刺激可能会影响支气管的张力，比如用致敏原刺激过敏性鼻炎患者的鼻腔，可增加患者的支气管的敏感性；同样，肺部吸入的某些变应原也可引起过敏性鼻炎的一些症状，此即肺鼻反射。除此之外肺鼻在黏膜免疫中存在着一定的联系。[3]这与祖国医学“肺开窍于鼻”的理论不谋而合。进而为肺鼻同治的提出奠定了理论依据。
一、肺鼻同治的理论依据
1、肺鼻的解剖关系
《素问·阴阳应象大论》曰：“西方色白，入通于肺，开窍于鼻”。鼻是气体进入人体的第一通道，与肺直接相连，所以称鼻为肺之窍。公元2世纪著名医学家Calen认为鼻部的疾病可能通过直接的解剖途径导致肺部的疾病。【4】
2、肺与鼻生理上相互联系
鼻与肺的主要生理功能是司呼吸、主嗅觉、助发音，共同构成肺系。肺主宣发与肃降，只有肺的功能正常，鼻司嗅觉的功能才能正常，诚如《灵枢·脉度篇》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”又因鼻为呼吸之气出入之门户，故只有当鼻窍通畅，呼吸之气出入通畅，肺气才能通利。故《严氏济生方·鼻门》曰“夫鼻者，肺之所主，职司清也，调适得宜，则肺脏宣畅、清道自利”。
3、肺与鼻病理上相互影响
肺鼻之病常互为因果，相互影响，诚如《辨证录·咳嗽门》云：“夫肺窍通于鼻，肺受风寒之邪，而鼻窍不通者，阻隔肺金之气也。”
二、“肺鼻同治”的临床应用
因肺鼻之病常互为因果，故治疗上常肺鼻同治。《医林绳墨》云：“鼻之为病，肺病也，治当以清气为主。”；《理渝骈文》亦云：“以中指于鼻梁两边揩二三十遍，令表里俱热，即谓灌溉中州以润于肺。”其主要是通过疏通鼻部的经络以达到改善鼻部气血、促进鼻粘膜的功能，进而起到改善肺的通气量、滋润强壮肺的目的。
“肺开窍于鼻”是邵老经常提起的一句话。邵老临证十分重视鼻的诊视，临诊除了常规的望、闻、问、切外，总是不忘用手电筒帮助观察鼻腔，看鼻腔粘膜有无充血水肿、有无苍白等。并提出见肺病不仅要治肺，更当肺鼻同治，邵老从医几十载积累了丰富的临床经验。并自创清肺通窍法、祛风开窍法用于肺鼻同治。
1、祛风开窍
邵老认为上、下呼吸道在组织解剖学上是密切相连的，又上、下呼吸道炎症常相互影响，故主张上下呼吸道同时治疗，即中医讲的肺鼻同治。风邪袭肺临床表现多具风邪的特点，如鼻塞、喷嚏、、咽痒、咳嗽、等上呼吸道的表现，此乃风为阳邪易袭阳位的具体表现，而且疾病时发时止，这亦符合风邪“善行而数变”的特性，因此治疗上邵老主张以祛风开窍为主。邵老临证多用苍耳子、辛夷祛风通窍之药，与宣肺散寒之麻黄、细辛配伍，《本草正义》道“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目”。若患者鼻不症状较突出，处方时除选用辛香通窍的辛夷、苍耳子、白芷等外，还常常加用石菖蒲、藿香、砂仁、佩兰等取其芳香通窍兼化湿祛浊除涕之功效。
2、清肺通窍
邵老认为上下呼吸道的炎症常相互影响，如慢性鼻炎患者的鼻部分泌物长期下流进入气道，易引起下呼吸道的炎症，治疗时如果只是积极控制肺部感染，而不治疗鼻部病变，致使鼻炎仍存在，那么气道慢性炎症会反复发作甚至加剧。《冯氏锦囊·儿科·鼻病》云：“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利。”因此治疗时不仅要止咳化痰，更要积极诊治慢性鼻炎。故邵老临证处方中常用辛夷、苍耳子、路路通、藿香、川芎等祛风通窍，活血通络，祛湿化浊之药，与清肺热之桑叶、黄芩、连翘、金荞麦、蔊菜等配合，同时以姜半、青皮、陈皮、白术、淮山药等理气健脾，结合海藻、海蛤壳、海浮石、昆布咸寒化痰往往获得良效。
三、案例举隅
干旭霞，女，25岁。因“咳嗽、咽痒一月”于2013年3月18日初诊。患者咳嗽，痰白，痰少，咽痒，遇冷风或刺激性气味时症状加重。患者平时怕冷，容易感冒，有变应性鼻炎病史，遇冷即流鼻涕、打喷嚏，恶风，动则汗出，纳欠佳，寐安，二便调。舌质淡红，舌苔薄白，脉象浮。查体：鼻腔稍狭窄，鼻粘膜苍白。诊断：咳嗽、变应性鼻炎。辨证：风寒犯肺证。治则：祛风开窍，宣肺散寒。处方：荆芥9g、防风9g、桂枝6g、炙麻黄9g、射干9g、赤芍12g、白芍12g、辛夷6g、黄芩12g、路路通9g、蜂房12g、蝉蜕6g、玉蝴蝶6g、焦六曲9g、谷芽9g、麦芽9g淮小麦30g、炙甘草9g、大枣12g。用药7剂后，患者咳嗽、鼻塞、流涕等症状明显好转，仍有恶风，动则易自汗，处方以玉屏风散为基本方加减，治疗1月后诸症消失。
按语：外邪致病多从口鼻、皮毛而入，卫表不固是本病发病的基本病机。故治疗以固表实卫，祛风散寒为基本原则。患者咳嗽、咽痒一月，症状时轻时重，恶风、动则汗出，容易感冒，经常鼻塞、流涕、打喷嚏，其根本原因是卫气不固，外感风寒之邪，导致肺失宣发，鼻亦受累。治疗应急则治其标，缓则治其本，先治以祛风开窍，宣肺散寒。方中麻黄辛、温归肺经，宣肺散寒，《滇南本草》云："治鼻窍闭塞不通、香臭不闻，肺寒咳嗽。"；荆芥、防风增强麻黄祛风散寒之功，桂枝、白芍调和营卫，辛夷祛风通窍，抗变态反应性炎症，[5]《名医别录》云：“温中解肌，利九窍，通鼻塞、涕出。”路路通活血通窍，《本草纲目拾遗》：“其性大能通行十二经穴”久病入络，故邵老治疗慢性肺系疾病时喜用路路通；结合蝉蜕和苍耳子加强祛风通窍作用；蜂房祛风抗过敏；淮小麦、炙甘草、大枣取甘麦大枣汤养心润肺补血止汗之意；黄芩清肺利上焦之热，李杲："黄芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌热，手太阴剂也。”黄芩所含的黄芩苷能够增强肥大细胞细胞膜的稳定性对其脱颗粒起到一定的阻碍作用，这可能是其对过敏性疾病有效的原因之一。[6]诸药共用，共奏祛风开窍，宣肺散寒之功。稳定期，以玉屏风散补肺益气固卫，以达“正气存内，邪不可干”之目的。
综上所述，肺与鼻之间存在着密切的联系，在治疗时要肺鼻同治，才能达到事半功倍的效果。由于肺鼻之病常互为因果，相互影响，故“肺鼻同治”不仅是指在发病后治疗的相互关系，也体现了“未病先防，既病防变”的治疗原则。
参考文献：
[1]王明华，孙萍．变应性鼻炎与儿童支气管哮喘[J]．实用临床医学，2009，10（3）：132～133.
[2]李钟剑．从鼻肺反射再论肺与鼻的关系[J]．湖南中医药导报，2004，10（1）.
[3]徐丹，李风森.哮喘黏膜免疫与“肺开窍于鼻”关系的研究[J]．时珍国医国药，2011，22（4）：977-978
[4]FergusonB，PoweH，DavisA.Thelinkbetweenupperandlowerrespiratorydisease[J].CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg，2003，11（3）：192-195.
[5]蒋玉清.辛夷单药对支气管哮喘患者Th1/Th2免疫平衡的影响研究[J].临床和实验医学杂志，2010，9（1）：16-17.
[6]杨凌，崔晓燕，张许.黄芩提取物的抗炎免疫作用研究[J].中国药房，2007，18（24）：1856-1857.
作者简介：
1.孟凯，女，上海中医药大学中医内科学硕士研究生2012级（上海200032），；＊耿佩华、张惠勇、薛洪浩上海中医药大学附属龙华医院肺病科（上海200032）。
基金项目：上海市卫生局中医药科研基金（2010QL002A）