李丹吴轶璇张梅
（武汉市妇女儿童医疗保健中心泌尿外科湖北武汉430016）
【摘要】报告1例膀胱外翻患儿行双侧髂骨截骨+膀胱内翻缝合术的围手术期护理经验，对护理措施及效果进行回顾性分析。术前做好患儿及家长的心理护理，外翻膀胱的护理，肠道的准备，术后主要包括常规护理，体位护理，膀胱功能训练，针对可能出现的并发症，采取相应的护理措施。患儿术后恢复良好，达到预期目的。
【关键词】膀胱外翻；患儿；围手术期护理
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）13-0285-02
膀胱外翻是临床上比较复杂且较少见的泌尿系先天性畸形，发病率为1/1万～5万，男性为女性的1.7～2.3倍[1]。典型的膀胱外翻包括膀胱黏膜外翻、耻骨联合分离和尿道上裂[2]。手术治疗的目的是修复腹壁和外翻膀胱，使能控制排尿，保护肾功能及在男性重建外观接近正常并有性功能的阴茎。我科于2015年10月为1例膀胱外翻患儿进行手术治疗及一系列护理措施，效果满意，现将围手术期护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1病例介绍
患儿男，1岁1个月，因腹部可见黏膜样组织翻出于2015年10月就诊于我院，门诊以“膀胱外翻”收入我科。患儿腹膨隆，未见脐部，下腹部可见膀胱黏膜外翻，表面可见尿液渗出，阴茎位于包块下方，尿道上裂，阴茎海绵体位于尿道两侧，未见明显阴囊皮肤皱褶。静脉肾盂造影（IVP）检查双肾无异常，双侧未见输尿管扩张显示。
1.2手术方法
患儿在全麻下行双侧髂骨截骨+膀胱内翻缝合术，取俯卧位，髂后上棘上缘弧形切口，显露骶髂关节外侧髂骨，剥离后面骨膜。骶髂关节外侧6mm至坐骨切迹见截断髂骨，保留前面骨膜完整，缝合肌层，皮内缝合切口。改仰卧位，外翻膀胱边缘切开，将后尿道退回盆腔，缝合膀胱和后尿道。后尿道前方缝合保留的耻骨间束，耻骨联合基本对合，间距由8cm缩小至1cm，阴茎背侧根部做尿道口，留置8F硅胶气囊导尿管。
1.3结果
患儿术后恢复良好，下腹部及双侧腰背部伤口愈合好，自尿道外口可见漏尿，未见明显成泡尿，定期门诊复查，建议半年后行尿道上裂手术。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1皮肤护理：患儿入院时会阴部皮肤潮红伴少许皮疹，每天用温水勤擦洗，以保持皮肤清洁干燥，更换全棉质软内衣裤，随湿随换；并剪短患儿指甲，防止抓伤皮肤。皮疹处每天用1：10日舒安溶液清洗2次，再外涂氯锌油，每天2次。
2.1.2外翻膀胱的护理：因患儿外翻膀胱长期受纸尿裤摩擦及尿液刺激，为避免膀胱黏膜出血及感染，遵医嘱用生理盐水20ml加硫酸庆大霉素1万U，每8h冲洗外翻膀胱1次，并将膀胱黏膜外露部位用无菌生理盐水纱布覆盖，并使用支被架，避免摩擦引起出血。
2.1.3心理护理：该患儿年龄较小，不能用语言表达自身的感受，护理人员仔细观察患儿情绪变化，与家属沟通了解患儿喜好，积极主动亲近患儿，使患儿消除恐惧心理，并在此过程中经常给患儿家属讲解疾病的相关知识以及治疗护理中的注意事项，打消患儿家属的顾虑，使其能坦然的接受治疗。
2.1.4肠道准备：术前3天开始进食流质饮食，术前晚开始禁食6h，术前晚及术晨各清洁灌肠1次，灌肠时动作轻柔，以免引起患儿不适，术晨留置胃管。
2.2术后护理
2.2.1病情观察及护理：持续心电监护及低流量吸氧，每2h测量脉搏、呼吸、血压1次至病情平稳。术后48h内需密切观察患儿生命体征的变化并做好各项记录。注意患儿保暖，适当增加盖被，做好安全防护工作，使用约束带适当约束患儿四肢，必要时加用护栏。
2.2.2饮食与营养：禁食期间保证患儿足够液体入量，可输入脂肪乳、氨基酸支持治疗。可进食时则鼓励多饮水，能有效预防和减轻膀胱输尿管反流和尿路感染。术后禁食3～5天至肠功能恢复，然后按以下顺序逐渐过渡：半量流质饮食→全量流质饮食→半流质饮食→软食→普通饮食，以进食高热量、高蛋白、易消化饮食为宜。术后卧床时间较长，由于活动量少，胃肠蠕动减慢，易发生便秘，鼓励患儿进食营养丰富易消化的粗纤维食物，多吃水果，以保持大便通畅。排便费力时可及时给予开塞露通便。
2.2.3体位与活动：取骨盆悬吊体位，用中单做成臀部兜带，悬吊于准备好的支架上，将臀部抬高离床1～2cm，行交叉牵引，达到外固定及减轻腹部切口张力的目的。患儿术后因舒适的改变有些许烦躁，我们通过玩具、音乐，抚触来分散患儿注意力，必要时遵医嘱使用止疼镇静类药物。
2.2.4手术切口护理：保持伤口敷料清洁干燥，密切观察伤口渗血、渗液情况。该患儿伤口处因放置有引流条，术后可见较多渗液，如有浸湿，及时予以更换敷料，以保持伤口处干燥，术后第3天拔除引流条时，可见患儿下腹部伤口愈合好，无红肿及渗出。做好会阴护理，以免粪便污染，诱发尿路感染。
2.2.5管道护理：妥善固定引流管，留出足够长度，防止变换体位时牵拉。密切观察引流液的颜色和引流量的变化，防止引流不畅，尿液积聚膀胱，导致膀胱压力增大至尿液外渗，切口裂开和感染。患儿术后第5天导尿管堵塞，予以生理盐水缓慢低压冲洗膀胱后好转，考虑为患儿饮水量不足，尿液较浑浊堵塞引流管所致，则鼓励患儿多饮水，定时挤压管道，除日间饮水外，夜间也要适当饮水，以增加尿量，达到内冲洗的作用，患儿后期未再出现堵管现象。为防止尿液反流，我科使用的防逆流引流袋,7d更换引流袋1次。
2.2.6石膏护理：髂骨截断术术后骨盆部需石膏外固定4～6周。注意保持石膏的清洁干燥，观察石膏的松紧度，及时修整石膏边缘，以免组织受压损伤皮肤。每2h为患儿翻身一次，防止压疮形成。尿管拔除后，患儿排尿易浸湿石膏，应采用斜坡卧位，排尿时用尿布遮挡两侧石膏。使用一次性集尿袋，避免尿液外溢。
2.2.7膀胱功能的训练：患儿年龄较小，无法指导做提肛运动以训练膀胱括约肌功能，患儿也不能自控憋尿，所以采用夹闭导尿管每30min开放1次，如患儿无不适，可逐渐延长夹管时间，但最长不能超过1h，以免膀胱内压力过高。观察记录腹部切口敷料的渗液情况及每次开放引流管时引流的尿液量并告知医生以此判断患儿膀胱功能恢复情况。
【参考文献】
[1]黄澄如.实用小儿泌尿外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006，272-274.
[2]董玉兰，朱卉倩，柏瑾.1例女性膀胱外翻合并尿道上裂行MainzⅡ术围手术期的护理[J].中华护理杂志，2007,42（6）：505-506.