吴春霞蒋玲玲徐嘉萍贾世英
广西桂林市人民医院脊柱骨病外科广西桂林541002
摘要：[目的]：描述全髋关节置换术围手术期疼痛管理的模式，并观察多模式镇痛对患者术后疼痛缓解、满意度、生活质量的影响。[方法]：采用回顾性分析，选择我院2011年1月至2014年1月因股骨头缺血坏死接受全髋关节置换手术的患者共120例，按是否联合使用止痛药物分为两组：单一止痛组及多模式止痛组。分析患者基本资料，术前、手术当天、术后第1、2、3、7、14天时的VAS评分，EQ-5D评分量表等来评价患者术后早期疼痛改善情况及患者生活质量情况。[结果]：78例患者（65%）接受术后多模式镇痛。疼痛VAS评分，多模式镇痛组在术后第14天要明显低于单一模式镇痛组（P<0.05）；所有患者的EQ-5D的五个维度的评分在术后2周及3个月较术前均有明显改善（P<0.05方差分析）。术后2周时，日常活动能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁在多模式镇痛组优于单一模式组；术后3个月时，疼痛或不适、焦虑或抑郁在多模式镇痛组优于单一模式组；EQ-VAS评分术后2周时，多模式镇痛组EQ-VAS评分优于单一模式组；术后3个月时，两组EQ-VAS评分无差别。[结论]：围手术期多模式疼痛管理，对全髋关节置换术后患者有着较好的生活质量及患者满意度，能较好的减少术后疼痛。
关键词：全髋置换术；疼痛管理；多模式止痛
髋关节置换术是治疗股骨头缺血坏死的常规手术。关节的慢性疼痛是手术的主要适应症，但同时也是术后的主要并发症。术后慢性疼痛的定义为疼痛持续至术后至少3个月.研究表明，引起术后慢性疼痛的主要危险因素，即术后早期的急性疼痛程度。因此，无效的术后疼痛控制，会带来术后中远期患者焦虑或不满意等负面的结果。足够有效的术后疼痛控制对提高患者术后生活质量及手术效果来说，对医务人员仍是一个挑战。本研究的目的旨在通过回顾性研究，阐述髋关节置换术围手术期疼痛管理模式，对于术后急性期患者疼痛缓解程度，满意度及健康相关的生活质量的影响。
1.资料与方法
1.1一般临床资料
纳入标准，选择我院2011年1月至2014年1月因单侧股骨头缺血坏死接受全髋关节置换手术的患者，排除标准：股骨颈骨折，全髋置换术后关节翻修患者，髋关节结核或肿瘤等疾病患者，同期行双侧全髋关节置换术患者。最终纳入符合以上标准的患者共120例，其中男性77例，女性43例，平均年龄65岁（25—89岁）。
1.2评价指标：
按是否联合使用止痛药物分为两组：单一止痛组及多模式止痛组。采用患者填写调查问卷的形式进行效果评估，在护士的协助下由患者完成调查问卷的填写。调查问卷的设计包括患者术前术后使用的疼痛管理的类型，止痛药物的类型等。
疼痛评估使用视觉模拟评分法（VAS），从0—100分。记录术前、手术当晚及术后第1、2、3、7和14天的疼痛数值。生活质量评估采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）[1]进行评价。评估时间点为术前、术后两周、术后3月。该量表可分为EQ-5D健康描述系统和EQ-VAS两部分。EQ-5D健康描述系统包括五个维度：行动能力（Mobility），自我照顾能力（Self-Care）、日常活动能力（UsualActivities）、疼痛或不适（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度包括三个水平，没有任何困难（1分），有些困难（2分），极度困难（3分）。EQ-VAS为垂直视觉刻度尺，自0—100分，0为“心中最差的健康状况”，100为“心中最好的健康状况”
2.结果
接受全髋关节置换的患者共120例，其中男性77例（64%），女性43例（36%），术前的疼痛管理包括口服非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）34例（28%），NSAIDs联合质子泵抑制剂48例（40%），COX-2抑制剂12例（10%）。手术开始前使用抗生素时，术后大部分患者采用多模式镇痛78例（65%），如止痛泵、NSAIDs、COX-2抑制剂、弱阿片类药物等两种联合用药。42（35%）例患者采用单一的药物止痛。
患者疼痛VAS评分在单一镇痛药物组和多模式镇痛组，术前分别为67.1±21.4及68.3±19.5；手术当天分别为：78.2±16.8及79.9±11.7；术后第1天为68.8±19.2及72.8±15.2；术后第2天为61.7±19.1及65.8±13.2；术后第3天为54.1±18.4及57.3±15.7；术后第7天为43.1±19.0及41.0±13.2术后第14天为33.2±17.2及20.4±14.5；（见图1）。疼痛VAS评分，多模式镇痛组在术后第14天患者生活质量方面的改善与单一模式镇痛组有显著差异（P<0.05），其余各时间点两组无差异。
图1两组患者疼痛VAS评分
所有患者的EQ-5D的五个维度的评分在术后2周及3个月较术前均有明显改善（P<0.05方差分析）。术后2周时，日常活动能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁在多模式镇痛组优于单一模式组（P<0.05，两独立样本t检验）；术后3个月时，疼痛或不适、焦虑或抑郁在多模式镇痛组优于单一模式组（P<0.05，两独立样本t检验）（见表2）。
EQ-VAS评分（0—100分，0为“心中最差的健康状况”，100为“心中最好的健康状况”）术后两组均较术前改善。术后2周时，多模式镇痛组EQ-VAS评分优于单一模式组（75.9±14.6VS72.3±16.4，P<0.05，两独立样本t检验）；术后3个月时，两组EQ-VAS评分无差别（73.5±14.3VS74.9±13.9，P>0.05，两独立样本t检验）（见表2）。
表2.两组EQ-5D评分表
3.讨论
对于股骨头缺血坏死而接受髋关节置换术的患者，术后的疼痛会导致患者的精神焦虑或抑郁。因为患者接受手术的主要目的，即解除股骨头坏死引起的长期慢性疼痛及活动受限。而约有10-30%的关节置换术的患者术后仍有明显的慢性疼痛，患者认为未达到手术的预期目的。功能锻炼对术后关节功能复健有重要作用，但大多数患者因疼痛而无法接受术后早期功能锻炼，因此，术后尽早的疼痛控制，以达到无痛效果，对患者早期顺利进行锻炼可起到重要作用[2]。因此，有效的围手术期疼痛管理，对于提高患者对手术效果的满意度有着积极的作用。同时还可以减少住院时间及手术相关的医疗费用。本文描述了髋关节置换术后患者围手术期疼痛管理，包括疼痛改善满意度（VAS）、生活质量（EQ-5D），旨在对临床护理工作做出指导。
目前临床疼痛的治疗的模式，为医生指定具体镇痛方案，护士负责术前术后的疼痛宣教及疼痛的评估，落实具体的止痛措施并负责出院后随访的评估。护士在临床工作中是与患者接触最多、最直接的人群，是疼痛的主要评估者，也是止痛方案的具体落实者[3]。而如果护士对疼痛缺乏足够的认识和相关的知识技能，势必会影响对疼痛的治疗。因此，在本研究中，对骨科专科护士进行系统化的疼痛管理培训，转变疼痛管理模式，护士由被动的医嘱执行者转变为主动的疼痛管理者，积极参与到疼痛的控制、评估及随访中。研究表明[4]，护理的参与，可更有效的控制术后疼痛，促进患者康复。
生活质量评估采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）进行评价。结果提示术后两周患者EQ-5D评分较术前有较快的提高，并能维持到术后3个月。这提示有效的术后止痛措施对于缓解术后早期的疼痛有着重要的意义。多模式镇痛组术后第7天至第14天，VAS评分及EQ-5D评分要明显较单一模式组改善。严重的术后疼痛会增加患者并发症，影响临床效果。髋关节术后有效的镇痛能提高患者舒适度，减少住院时间，提高患者生活质量，提高患者对手术的满意度。多模式镇痛采用两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导通路的不同层面，发挥不同作用机制药物的协同效应，减少了单一药物镇痛治疗引起的药物用量及不良反应。
通过对疼痛管理的继续教育及持续学习，增加了护士对疼痛的认识，掌握疼痛管理评价工具的应用，建立了疼痛管理的专科人才队伍及行之有效的术后疼痛管理体系。能最大程度体现对患者的人文关怀，建立深入开展优质护理服务、满足患者需求的长效机制[5]。
多模式镇痛在髋关节置换术后疼痛管理，有着良好的应用前景，可较好的缓解术后近期和中期疼痛。进一步的研究需优化及个体化镇痛方案，合理搭配联合用药的选择，并增加更多观察指标以更客观的评价围手术期疼痛管理对髋关节效果的影响。
参考文献：
[1]李明晖，罗南.欧洲五维健康量表（EQ-5D）中文版应用介绍[J].中国药物经济学.2009，01：49-57
[2]钱燕，董文君，胡三莲等.多模式镇痛对人工全膝关节置换术患者功能锻炼的效果观察[J].护士进修杂志2012，27（8）：680-682.
[3]赵继军，崔静.护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志，2009，44（4）：383-384
[4]潘建琴，范利平.外科术后疼痛护理干预的效果评价[J].中国实用护理杂志.2011，27（6）：16-17
[5]黄天雯，何翠环，陈晓玲等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志.2011，46（3）：221-224