大连消防支队卫生队门诊部辽宁大连116033
随着医疗水平的提高，人们对治疗过程减轻痛苦，增加舒适感也有了更高的要求，所有我们的研究方向也应相应的提高标准，尽可能的治疗过程中的舒适质量。
1疼痛危害及认识
目前绝大部分的病人面临疼痛时,不能获得适当处理而承受痛苦。①处理疼痛的重要性普遍被人低估或忽略；②使用麻药止痛会染上毒瘾、止痛剂会伤胃或伤肾，甚至延误伤口痊愈等对止痛药物的误解。资料统计：国内在明确疾病的疼痛病人，如创伤镇痛资料的时机上，仅有6.5%的医生选择了立即镇痛，92.8%医生选择先治疗原发创伤，两者差异具有统计学意义（P<0.01)而在发达国家90%创伤患者在院前急救或到达急诊科时就能获得镇痛的相应治疗；③急性疼痛对人体原则上是有益且有意义的，因为它往往是一个警告信号，具有维护生命的作用，然而它对本来健康的个体那是有害的，因为疼痛造成应激反映过强、高痒耗、高代谢、免疫力下降、失眠等不利因素，影响患者疾病的最终预后。
2疼痛的分类
患者求医很大部分原因是疼痛。常见的急性疼痛包括心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、外科手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩疼痛、急性带状疱疹痛等。突发性的疼痛且持续时间以不超过七天为限。外伤或手术后引起的疼痛最常见的原因，急性疼痛大部分是组织伤害的预警，手术后疼痛是临床最常见和最需要麻醉医师处理的疼痛，在临床上比较容易控制，患者因疼痛出现焦虑情况通常会随着组织的康复而自行消失；反之，慢性疼痛是身体对疾病所发出的预警，不是组织损伤造成的，所以，疼痛无规律可循，剧烈、持久、时好时坏，尤其是用药无效的情况下，会造成病患自闭、忧郁、易怒、自杀倾向、人格变化，社会成本更高。
3临床急性疼痛治疗利弊分析
急性疼痛的病程虽短，但治疗意义重大。急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的生理损害、心理伤害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加致残率和死亡率。随着对镇痛技术的研究发展，急性疼痛的治疗从以往的保守治疗改进到积极主动治疗。保守治疗的常规方法为给予肌注或静注镇痛药物，患者已经不能忍受的疼痛时才给药治疗。积极主动的镇痛治疗则是选择最佳的时机和方法制定计划，实施控制疼痛方案、预先对患者说明控制疼痛的意义、规范化疼痛评估和检测，积极采用新的治疗模式，例如患者自控镇痛（PCA）、连续神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛等。为了切实改善患者的生活质量，符合人道主义的要求，采取积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果。以术后镇痛为例，积极的手术后疼痛治疗其优点是缓解紧张情绪，降低围手术期心血管系统并发症的发生率，敢于深呼吸和咳嗽。降低肺不张、肺感染的发生率；早期下床活动，降低下肢血栓的发生并利于肠道恢复通气。术后镇痛还被认为可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会有一些不良作用，如皮肤瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等症状的发生，而影响了疼痛治疗的开展。外科医师或患者对阿片类药物成瘾的恐惧，以及担心影响恢复等。
4急性疼痛治疗的原则和目标
急性疼痛的原因不同，我们现在归纳的统一基本原则及目标如下：
4.1加强对疼痛患者的心理指导和认识：患者积极应答是取得良好阵痛效果的关键因素。疼痛患者伴随焦虑、紧张情绪，及对镇痛不良反应的担优。所以争取患者对镇痛方式的认可、争取患者的配合，是达到理想疼痛治疗关键因素。临床医师应在术前教育告知手术的大致过程和术后疼痛程度及无法避免性，让患者了解术后镇痛的意义和可能的出现的风险，告知疼痛程度评估的方法，商定术后疼痛的治疗方案。
4.2了解疼痛治疗的目标：理想的疼痛治疗目标是使疼痛完全缓解，但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医患双方都应该理解，如不能完全控制疼痛，应将疼痛控制在可以忍受和相对舒适的水平。
4.3疼痛治疗宜尽早进行：疼痛一旦形成，其治疗更加困难。早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗，有人提出了超前镇痛（preemptiveanalgesia)的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽管目前对超前镇痛的临床效果还有争议，但大家已接受急性疼痛早期应用镇痛技术，可能预防中枢致敏，提高镇痛效果。
4.4个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法因人而异，不可机械的套用特定的配方。个体化镇痛的最终目标是追求最佳的阵痛效果且尽可能减少并发症。
4.5提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛、尽量减少阿片类药物的应用：阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了他们的临床应用。安排了药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此减少阿片类药物的用量。甚至有人提出了无阿片类药物镇痛（opioid-freeanalgesia)的目标。
4.6区分神经病理性疼痛：急性疼痛根据疼痛的类型可分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛，其中常规治疗对前两种疼痛效果较好，而对神经病理性疼痛效果较差。对神经病理性疼痛的治疗常需要加用抗惊厥药和三环类抗抑郁药。因此，及时发现和区分神经病理性疼痛，并调整治疗方案对改善疗效非常重要。
4.7加强随访和评估：要达到好的镇痛效果，就应及时评估疼痛程度的变化，观察镇痛的不良反应，观察患者的恢复情况。疼痛评估的方法宜简单，对急性疼痛而言，可以选择一些简单的量化计分办法，如视觉模拟评分（VAS）、数字分级法（VNRS）等，疼痛评分目前被称为第五生命体征。对患者的随访不应局限疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。
4.8规范疼痛治疗的记录、管理和组织：尽管对患者的治疗提倡个体化，但治疗的记录和管理需规范。应设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质给予的处理、药物不良反应等。要特别重视疼痛和治疗的变化。
5急性疼痛常见的治疗方法
5.1常用药物
5.1.1对乙酰氨基酚：可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛，因不良反应轻微且可直肠给药，常用于小儿急性疼痛的治疗，其主要不良反应为偶尔发生的肝肾损害。推荐剂量为口服或直肠给药10～15mg/kg，ｑ4ｈ。
5.1.2非甾体类抗炎药：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成起到镇痛作用。
5.1.3局部麻醉药。
5.1.4NMDA受体拮抗剂。
5.1.5阿片类药物。
5.1.6其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。
5.2常用方法
①口服给药；②肌肉注射；③皮下注射；④静脉给药；⑤患者自控镇痛（PCA）；⑥椎管内给药；⑦神经阻滞和连续神经阻滞；⑧其他疗法：包括热敷、电刺激、行为和认知疗法等。
下面介绍主要介绍PCA镇痛。它是指当出现疼痛时，通过患者自控镇痛（PCA）装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药一次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在5～15分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。
优点：患者自己可以控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑；患者自己调控用药，易于达到最小有效浓度，容易适应个体差异；不良反应小，镇痛效果好；镇痛药物的总量相对较少。
缺点：需要对使用者进行培训；如果药物浓度配制过低需反复给药，给药的时间间隔过短，使患者敢带疑虑和烦躁，导致镇痛的满意度较低。
PCA的给药途径主要包括：①静脉；②皮下；③硬膜外腔和神经干或神经丛。
静脉：目前应用最广，可以方便的使用外周静脉和锁骨下静脉留置管。可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量。阿片类药物PCIA的推荐方案见（表１）
表１PCIA推荐方案
6结论
急性疼痛的治疗最重要的因素是查清病因，及时镇痛，唯有解除病因才能根本止痛。当然理想的疼痛控制务必要有正确的理念才能达到目标性治疗，就急性疼痛而言，疼痛只是身体的一种警讯，医疗上要治疗的是疾病；但是慢性疼痛本身就是一种疾病，在医疗上，要治疗的就是疼痛本身。疼痛已被列为生命指标的参考数值，疼痛让人痛苦难熬，疼痛必须规范及时给与治疗。要强化国内医疗对于疼痛治疗的条件，具有相当的条件，必须获得医院的支持、良好的医患关系、充分的资源、充分的评估、执行者具有一定的水平，必要时，还要有科际间的合作，麻醉科、放射科、各科专门医师、药剂师等，甚至是医患本身的配合及其家属支持，形成一个专业的除痛队伍，理性面对疼痛，接受疼痛治疗，才能确实解除疼痛缠身的难题，走出高质量的医疗道路来。
作者简介：
邢洪波，大连消防支队卫生队门诊部副主任医师。