解放军二〇二医院
摘要：胎儿娩出后24小时内的阴道流血量超过500ml者，称产后出血。产后出血根据与分娩相关出血发生的时间分为两类：产后24小时之内发生的出血称为早期或原发性产后出血；而分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期或继发性产后出血。产后出血是危及产妇健康甚至生命的严重并发症，在我国居产妇死亡原因的首位。其发生率约占分娩总数的2％～3％，其80％以上发生于产后2小时内。由于测量收集血量的主观因素较多，临床上对阴道流血量的估计往往偏少，因此产后出血的实际发生率更高。
关键词：产后出血；护理
1病因
产后出血的主要原因有以下四类：①子宫收缩乏力：是产后出血的主要原因。导致宫缩乏力的原因有：产程延长及各种难产之后；产妇贫血，妊娠期高血压疾病或合并子宫肌瘤；产妇体质衰弱；过度疲劳；全身急慢性疾病；精神过度紧张；分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂；羊水过多、巨大儿致子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸展失去弹性等。②胎盘因素：以胎盘滞留最多见，包括胎盘剥离不全，胎盘剥离后滞留、嵌顿、粘连、植入，胎盘和（或）胎膜残留。另外，前置胎盘、胎盘早剥也是产后出血的重要原因。③软产道损伤：包括子宫颈裂伤、会阴阴道严重裂伤等。④凝血功能障碍：为产后出血较少见的原因，包括妊娠合并凝血功能异常性疾病（如白血病、血小板减少性疾病）以及可引起凝血功能障碍的妊娠并发症（如羊水栓塞）。
2临床表现
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发出血性休克症状以及感染。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。因病因不同，其临床表现也有差异。子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫较大，柔软或轮廓不清，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。若因软产道损伤，凝血机制障碍所致出血者，腹部检查子宫收缩好，硬，轮廓清。胎盘娩出后发生流血，色鲜、量多且有血块时，如为间歇性出血，多为部分胎盘或胎膜残留；如为持续性出血，则多为软产道损伤；凝血功能障碍引起的产后出血，以量多而不凝为特点。晚期产后出血以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中量，持续或间断；亦可表现为急剧大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。
3护理措施
3.1产后出血的判定
筛查出那些易发生产后出血的孕妇，早期治疗。①通过询问孕产史、健康史及分娩期状况，了解产妇分娩过程中有无子宫收缩乏力等情况。②通过患者身心状况，评估生命体征，子宫复旧状况，阴道流血的量、速度、颜色，有无血凝块，有无休克的征兆及产妇的心理反应。③根据评估的产后出血量及腹部、软产道检查和实验室检查。
3.2急救护理
①嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲的颜色、四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。②建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液、输血，以维持足够的循环血量。③准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无血凝块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克、减少产后出血的并发症、降低死亡率有重要的意义。临床上测量出血量的方法有称重法、容积法等多种。容积法即由有刻度的容器测定出血量；称重法即称出卫生巾、纱布使用前后的重量，算出的结果再按血液比重（1.05）换算成毫升数。④遵医嘱应用止血药或宫缩剂。⑤密切配合医生积极查找出血原因，争分夺秒进行抢救工作，如子宫乏力性出血应立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩。腹壁按摩子宫底的具体方法是：助产者一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部将子宫上推，另一手置于子宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀、有节奏地按摩宫底，挤出积血和血块。另一方法是腹部一阴道双手按摩子宫法，术者一手握拳置于阴道前穹隆，向上方顶住子宫前壁，另一手自腹部按压子宫后壁使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并持续按摩15分钟，以达到压迫止血的目的。如为胎盘因素，应协助医生清除子宫内残留的胎盘碎片、血块。软产道裂伤出血，应修补裂伤或结扎破裂血管，还可宫腔内填塞纱条加压止血等。以上处置均无效时，须立即做好手术准备，以挽救产妇生命。
3.3心理护理
耐心听取患者的叙述，给予心理支持。适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。教会产妇一些放松疗法：如参与照料婴儿、与婴儿沟通、听音乐等，分散其注意力。医护人员在为产妇诊疗护理过程中，应以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心以及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疾病的信心。
3.4预防感染的护理
保持环境清洁，室内通风30分钟，每天两次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，使易滋生细菌的培养基减少。保持会阴清洁，聚维酮碘抹洗会阴，每天两次。遵医嘱应用抗生素。
3.5一般护理
保持产妇充分的休息、睡眠，加强营养、给予高能量、高蛋白质饮食，多食富含铁食物，宜少量多餐。病情稳定后，鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。早期指导、协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露流出。
3.6健康教育
进行产褥期康复技巧的宣教，指导产妇进行子宫按摩，检查子宫收缩的状况及会阴伤口等的自我护理，告知其有关子宫复旧的过程和恶露的变化、会阴护理的知识及发生产后出血症状须立即就医等。
参考文献：
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[2]邓宁，张丽芳.45例产后出血的原因分析及护理体会[J].中国卫生产业，2012年24期
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