李振华武霞（神华神东总医院眼科陕西神木719315）
【中图分类号】R744.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0032-02
【摘要】目的大剂量甲基泼尼龙冲击治疗对视神经钝挫伤的疗效。方法对50只视神经钝挫伤眼采用大剂量甲基泼尼龙冲击治疗。记录治疗前后最佳矫正视力，视觉诱发电位（VEP）以及并发症。结果22例视力恢复致0.6以上，19例视力恢复至0.1-0.6，9例视力0.1以下。患者VEPP100潜伏期从治疗前112.45±10.89ms恢复至97.56±10.94ms（P<0.05）。P-VEP振幅治疗前平均5.21±2.79uv，治疗后平均6.12±1.25uv（P<0.05）。视神经厚度有不同程度恢复。结论大剂量甲基泼尼龙冲击联合高压氧方案是治疗视神经钝挫伤有效的方法。
【关键词】眼外伤钝挫伤视神经挫伤视觉诱发电位
视神经挫伤是眼外伤常见类型之一，由于常常被伴随挫伤所致的眼眶血肿，前房出血，外伤性白内障等所掩盖，确诊困难，从而延误治疗，是眼外伤失明的重要原因。我院自2001年1月以来2010年12月共收治单眼球钝挫伤致视神经钝挫伤50例患者，主要采用甲基泼尼龙冲击治疗，获得较好疗效，现报告如下：
1临床资料和方法
1.1一般资料
50例单眼患者均为2001年1月-2010年12月在我院眼科治疗患者，38例为住院患者,12例为门诊患者，其中11例为我院外科转入我科患者。就诊时间最短为外伤后2小时，最长为外伤后10天，24小时的就诊率达64%；年龄18岁-60岁，平均年龄28.5岁；左眼27例，右眼23例；女患者5例，男45例；眼球受拳击伤35例，车祸7例，钝器击伤颜面部8例。其中6例合并不同程度的脑震荡伤，有短暂的昏迷史。
1.2眼科检查
29例患者眼睑不同程度的肿胀，球结膜下出血，18例患者有不同程度的球后出血，16例患者CT提示有眼眶内侧壁骨折，11例患者CT提示球后视神经有不同程度的增粗，视神经球后段水肿（见图1），12例患者有不同程度的复视，所有患者治疗前后进行验光矫正，获得最佳矫正视力（BCVA）。眼科检查所有患者就诊时角膜清亮，前房深度正常，晶体清亮，玻璃体无明显液化混浊，4例患者视乳头边界不清楚，轻度水肿，2例患者视乳头有出血，黄斑均未见异常，周边网膜未见异常。15例患者瞳孔直接反射迟钝，间接对光反射灵敏，部分患者出现视神经诱发电位P100潜伏期延长。
1.3治疗方案
（1）糖皮质激素和利尿剂的应用一旦确诊为视神经挫伤，及时行甲基强的松龙冲击治疗。甲基泼尼龙500mg，q12h，连续3日静脉点滴。然后改用强的松每日晨顿服（1mg/kg/d）并逐渐减量。同时根据患者体重注射20%甘露醇注射液(5mg/kg/d)每日一次，快速静脉点滴6天。治疗期间注意患者全身情况，化验电解质注意补钾补钙，口服西咪替丁或者奥美拉唑防止胃溃疡。
（2）高压氧吸入治疗患者在全身情况允许的情况下尽早的开始高压氧吸入治疗。应用YC2040/0.3-61空气加压舱，治疗压力为0.3Mpa，混合氧浓度：氧气99.7%二氧化碳0.3%，开放式，面罩吸入重氧，吸氧时间105分钟。每日一次，15天为一个疗程。本组病例中18例在外伤第2天开始，25例外伤后3天开始，7例在外伤后5天以后开始。
（3）其他治疗在上述两种治疗方案的同时我们还适当给予营养神经药物如鼠神经生长因子、胞二磷胆碱；改善微循环如静脉给舒血宁，后期治疗口服银杏叶片或血栓通胶囊；局部注射复方樟柳碱等。
1.4统计学分析方法
应用EPI软件进行统计分析.视力比较采用Wilcoxon等级轶和检验，VEP潜伏期比较采用t检验。统计学假设检验均为双侧，以P<0.05作为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗后最佳矫正视力
随诊6个月，22例视力恢复致0.6以上，19例视力恢复至0.1-0.6，仅9例视力0.1以下。治疗前后视力比较见表1。治疗后视力显著提高（P<0.05）。
表1治疗前后视力变化
2.2治疗前后的视神经诱发电位的变化
患者VEP波形消失或者明显下降。P100潜伏期延长或者波形熄灭，平均112.45±10.89ms，经治疗后P-VEP好转或者恢复正常，平均97.56±10.94ms（P<0.05）。P-VEP振幅治疗前平均5.21±2.79uv，经治疗后振幅有不同程度恢复，达到平均6.12±1.25uv（P<0.05）。治疗前后P-VEP诱发电位差别有统计学意义。
2.3治疗前后视神经改变
本组患者中有11例（22%）治疗前CT提示视神经有不同程度的增粗，经过前三天的冲击治疗视神经肿胀缓解的有6例，5天后和对侧视神经无明显差异有8例，20天后复查CT，11例患者双眼视神经无明显差异(图1)。
图1左眼球钝挫伤治疗前后CT比较
A视神经增粗伴眶内侧壁骨折
B治疗后视神经厚度恢复
3讨论
本组患者大多是患眼以及额部、眼眶受到直接的击手，受力方向大多垂直与眼球，由于眼球或者眼眶、额部受到突然的冲击力量，视神经突然的扭曲变形，视神经血管一过性的痉挛、缺血，使视神经内的筛前动脉痉挛收缩以后反应性的视神经水肿，以及视神经鞘内的出血的压迫，同时视神经鞘和骨性视神经管的限制，肿胀的视神经，反过来压迫软膜血管，导致视神经缺血的加重。从而使视神经传导功能下降，视力下降［1］［2］。
视神经损伤的第一时间治疗对于视功能的恢复非常的重要，早期解除视神经水肿是挽救视力和预防视神经萎缩的关键，联合用药对恢复最好视力非常的重要。糖皮质激素可以通过抗氧化作用减轻自由基对细胞膜性结构的损伤，减轻水肿，阻断外伤性炎症介质及血管活性物质的产生，减轻血管的痉挛，保护了视神经的轴突。高渗剂可以减轻视神经、眶内组织的水肿，解除视神经的压迫，同时缓解视神经供应血管的压迫，改善血液循环。外伤后早期的血管扩张剂应用改善局部微循环，缓解视神经的缺氧和缺血。复方樟柳碱通过注射部位的植物神经末梢反射性的调节植物神经系统，调整皮质以及血管运动神经功能，加速恢复眼缺血区血管活性物质的正常水平，缓解血管痉挛，增加血流量，改善流供应，促进缺血组织迅速恢复［3-4］。
高压氧［5］能迅速提高机体动脉血氧分压、氧含量，增加了毛细血管血氧弥散距离，能迅速改善损伤组织的缺氧状态，可改善受伤组织毛细血管通透性，能够促进细胞有氧代谢的作用，纠正细胞缺氧，使细胞进行充分的有氧代谢。同时高压氧对血液流变学的改善也有明显的效果，通过降低红细胞压积和纤维蛋白原，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，提高红细胞变形能力，有利于血液灌注的恢复。
陈萍［6,7］等报道神经生长因子在治疗视神经视网膜挫伤时，可有效保护效应神经元，不同程度地减轻损伤造成的后果，并能促进神经纤维的再生及功能恢复。在后期的恐固治疗中高压氧和扩血管药物，以及神经生长因子的联合应用，可以对视力和图形视觉诱发电位和视野都有明显的改善。
在我们的治疗过程中有些患者在经过一个疗程的治疗后视力很好的提高，在随后3、6、9月或者一年后随诊中我们发现部分患者视力不同程度的下降，部分患者出现视野缩小，经过再次给复方樟柳碱和维生素B12以及高压氧的吸入治疗，视力部分恢复，视野也有所改变，所以患者在短期的治疗后必须定期复诊以巩固治疗效果，达到最好的治疗目的。韩宝红［8］等报道：24H的就诊有效率75%，24-72H的有效率46.5%，超过72小时的有效率是22.22%，我院接诊的例患者中24小时的就诊患者27例，24-72小时的就诊患者16例，72后就诊7例，其中一例患者于外伤后5天就诊，视力手动/眼前，CT提示视神经水肿，经积极治疗视力无明显好转。本组6例患者初期出现视乳头有水肿和出血，18例患者出视神经萎缩，从而使视力不可逆的损害。
眼外伤所致视神经挫伤是眼外伤严重并发症，我们采用以甲基泼尼龙冲击为主的治疗方案，取得较好疗效。值得注意的是，疗效与治疗时机和疗程有关，联合用药有助于最好视力的恢复。
参考文献
[1]SCirovic,RMBhola,DRHose,etal.ComputermodellingstudyofthemechanismofopticnerveinjuryinblunttraumaBrJOphthalmol.2006;90(6):778-783.
[2]刘银环，高海霞，眼挫伤致视功能障碍的临床分析［J］.眼外伤职业病杂志2008,30（5）:393-394.
[3]闵寒毅,毛进,胡天圣.间接外伤性视神经病变疗效观察二例[J].眼科研究2002；20（6）.
[4]党锐，陈星，胡成旺.颅脑外伤合并视神经损伤[J].眼外伤职业病杂志2008,30（6）：474-475.
[5]王曜，王跃华.高压氧治疗视神经损伤疗效分析.黑龙江医药杂志.2005;28(3)39-40.
[6]陈萍,神经生长因子对外伤性视神经视网膜挫伤的疗效观察.首都医药,2007,6,(12)125-128.
[7]LarryBenowitzandYuqinYin.OpticNerveRegeneration.ArchOphthalmol.2010;128(8):1059–1064.
[8]韩宝红，朱豫，张效房.外伤性视神经病变52例流行病学分析[J].眼外伤职业病杂志,2006，28（4）：252-254.