马明忠(解放军第一医院临夏分院感染科甘肃临夏731100）
【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0232-01【关键词】脑膜炎双球菌败血症治疗
1病例报告
患者女，35岁，因发热、头痛、意识障碍10天，伴大小便失禁、全身多处瘀点、瘀斑、皮肤溃烂4天入院。
缘于10天前在新疆摘棉花时“受惊吓”后出现发热、头痛，次日出现意识障碍、胡言乱语，第3天出现大小便失禁、返回家中后以为是鬼神附体，按当地风俗用小方治疗，无任何效果。第6天开始全身多处出现瘀点、瘀斑、并迅速扩大，融合成大片瘀斑，皮肤溃烂。以“1、散发性脑炎；2、脑梗塞；3、皮肤感染”收住。病程中出现腹胀、腹泻，无颈强直，呕吐等。查体：体温38℃脉搏96次/分呼吸20次/分血压105/65mmHg。意识障碍，急性病容，呼吸深快，脉搏细速，四肢皮肤苍白，冰凉。被动体位，查体欠合作，问答不切题，双侧瞳孔散大约4mm,颜面潮红，全身皮肤粘膜未见黄染，腰骶部、右足踝关节处、右手拇指可见大面积皮肤溃烂，有少量洗肉水样分泌物，局部皮温稍高，周围皮肤红肿，触压痛明显。咽部充血、扁桃体不大，颈软无抵抗，巴彬斯基征（-）、克尼格氏征（-）、布鲁辛斯基征（-）。辅助检查：血常规：白细胞;10.2×109/L、血小板;311×109/L淋巴细胞比率;15.4%；头颅CT示：散发性脑炎；脑脊液检查：测压：200mmH2O、蛋白定量：1.8g/L、有核细胞计数：3×106/L、粘蛋白试验（+）；脑脊液涂片未找到脑膜炎双球菌。疱液涂片检查：找到脑膜炎双球菌。诊断：爆发型脑膜炎双球菌败血症。治疗：1.青霉素640万单位静脉滴注3/日，2.甘露醇250ml快速静滴1/8h，地塞米松10mg滴斗入;3.碳酸氢钠5g静滴3/日;4.肝素钠1.25wu静滴后又以1.25wu缓慢维持；5.山莨菪碱20mg分次滴斗入;6.醒脑静15ml静滴1/日，治疗两天后，患者意识开始恢复，拔除尿管后能自主排尿，全身瘀斑、溃烂面无扩大，无新发瘀点、瘀斑出现，四肢温暖，皮肤红润，即停用碳酸氢钠、肝素、山莨菪碱，加用磺胺对甲氧嘧啶片口服、头孢噻肟钠2g静滴2/日，多处溃烂面每天换药，护架烤灯照射。治疗一周后患者意识进一步恢复，大小便能自理，溃烂面开始愈合结痂。停用甘露醇，加吡拉西坦氯化钠100ml静滴1/日。巩固治疗1周后患者痊愈出院。
2讨论
2.1流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。成人爆发性脑膜炎双球菌败血症实属少见，但此例病人在外地打工，居住室内空气流通不好，拥挤及上呼吸道感染属交叉传染发病，又是流脑的发病季节，主要症状：发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及瘀斑，血象、（脑脊液检查），符合爆发性脑膜双球菌败血症的诊断。
2.2随着我国医疗保健水平的提高，爆发性脑膜炎双球菌败血症已很少见，但在医疗条件较差的山区、农村又缺乏PCR、免疫学试验等特异性检查技术，对该病的诊断存在一定的困难，老百姓往往以“鬼神附体”等说法用迷信的土方治疗从而延误了救治时机，病人得不到及时的隔离治疗又会引发大面积传染，应引起基层卫生工作者的重视。
2.3爆发性脑膜炎双球菌败血症的诊断中容易误诊的要点是1、该病无明显的脑膜刺激症状，查体脑膜刺激征为阴性。2、该病虽为败血症但外周血白细胞仅为10.2×109/L，而且极重度的白细胞可降到10×109/L以下，提示预后不良3.该病早期瘀点（斑）疱液涂片染色镜检查找脑膜炎双球菌阳性率可达60%-70%，是基层医疗机构早期诊断该病有效而可行的诊断方法之一。
2.4治疗中，早期、足量适用了肝素钠、山莨菪碱，对于抗DIC起到了至关重要的作用，但在具体使用时要注意每天检测出凝血以防用药过量出现出血现象。