周桂香李江锋
(泰兴市人民政府，江苏泰州225400）
摘要
新一轮医改启动实施后，泰兴市坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本方法，着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，取得了积极成效。但同时也存在一些不尽如意的问题，为此需要进一步健全全民医保体系，加大投入改善基层公共卫生机构条件，加强乡镇医疗卫生人才队伍建设以进一步深化医改。
关键词：医改；医保；投入；人才
泰兴市地处江苏省中部，面积1172平方公里，人口120万，素有“银杏之乡”、“教育之乡”、“建筑之乡”、“提琴之乡”和“减速机之乡”的美誉。先后获得全国科技进步先进市、全国文化先进市、全国绿化模范市、国家卫生城市等称号，被列为省直管县试点。全市现有医疗机构41个，其中三级乙等综合医院1个，二级甲等中医院1个，二级医院3个，一级医院32个，社区卫生服务中心4个，村卫生室244个，覆盖城乡的三级医疗服务体系已经建成。全市医疗机构开放床位数3734张，职工总人数5561人，其中卫技专业人员4622人，2014年业务总收入16.6亿元。
一、泰兴市深化医改的实践与成效
2009年4月，国务院颁发深化医药卫生体制改革的意见，提出了到2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，标志着新一轮医改正式启动实施。同年，泰兴市启动医药卫生体制改革，经过五年多的艰辛实践和不懈努力，取得了初步成效。
1.医疗服务体系不断完善。一是调整区域卫生规划。完成市区医疗卫生设施布局规划编制，控制县级公立医院规模，合理布点副中心、小城市医院，提高医疗服务可及性和优质资源的覆盖面。目前，总投资1.2亿元的虹桥医院正式营运，总投资4.5亿元的新区医院完成主体工程，总投资6亿元的市二院新院正加快建设。二是推进卫生计生整合。根据省、市部署，完成卫生计生整合，优化配置医疗卫生和计划生育服务资源。三是加快规范达标建设。采取政府主导建设、市财政以奖代补方式，开展建制镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室标准化建设。目前，共建成省级示范乡镇卫生院6个、示范社区卫生服务中心3个、示范村卫生室6个。
2.医疗服务能力明显提升。一是上挂外联。3家县级医院先后与上海中山医院、江苏省人民医院、南京军区总医院等上级医院建立了密切的技术合作关系，成为南京医科大、扬大医学院、蚌埠医学院等院校的附属医院或教学实践基地。二是技术下沉。强化市级医院对基层医疗机构的技术帮扶指导和人员培训，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，建立市级医院的优质医疗资源向乡镇和基层流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构。全市基层门急诊病人占比稳定在52%以上。三是人才下移。按照服务人口0.18‰的比例增加乡镇卫生院编制，主要用于招聘紧缺性人才。市人民医院、市中医院等大医院常态化组团派遣医师到基层坐诊，开展全科、住院医师培训，并将基层经历作为职称晋升的必备条件。
3.公立医院改革稳步推进。一是组建医疗集团。以市人民医院为核心，整合城区及部分乡镇医疗卫生资源，组建泰兴市人民医院医疗集团。集团分核心层（市人民医院）、紧密层（市中医院、市第三人民医院）、松散层（委托管理的乡镇卫生院）三个层次。管理体制为“四统一、四调整、四不变”，即统一管理、统一资源配置、统一人才培养、统一信息管理；人员性质不变、法人注册不变、医院等级不变、财政供给标准不变；调整管理模式、调整班子职数、调整编制管理。集团组建后，统一实施了集中式消毒供应中心、检验检查中心、后勤保障中心、临床会诊中心等建设，实现了医疗资源集约化经营，降低了运行成本，提高了运行效率。二是扎实推进县级公立医院改革。自2014年2月1日起，3家县级公立医院全面取消药品加成政策，同步调整医疗服务价格和推进补偿机制配套改革，实现了药品费用和次均诊疗费用“两下降”、医疗服务量和体现医务人员技术劳务价值的服务价格“两上升”。三是有序推进乡镇卫生院综合改革。将租赁经营或产权转让的乡镇卫生院全部回归公办。落实基层医疗卫生机构财政补偿政策，深化人事、分配制度等改革，推行绩效工资，提高基层医疗服务能力。推进医养融合发展，在3家乡镇卫生院开展试点。对具有鲜明专科特色的乡镇卫生院，重点引导其向专科医院发展。
4.医疗保障力度持续加大。一是加大资金投入力度。坚持政府主导，确保医疗卫生事业公益性。市财政投入每年增长幅度高于经常性财政预算支出增长幅度，并设立医改补助专项资金，实行专户管理、专款专用。近三年，市财政对新型农村合作医疗、基本公共卫生服务项目、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设共投入8.9亿元，保证了深化医改各项任务的落实。二是提高医保保障水平。2014年全市新农合参合人数78.6万人，参合率99.9%，筹资标准提高到420元，其中财政补助330元；补偿221万人次，补偿总额3.2亿元，市乡两级政策补偿比例达78.64%。全面开展大病保障和大病保险工作，2014年共补偿2448万元。三是落实基本药物制度。自2012年1月1日起，全市所有乡镇卫生院、村卫生室均实施了基本药物制度，实行零差率销售，基本药物统一通过“江苏省药品内集中采购与监管平台”进行网上代购，由配送企业统一配送。
二、存在的问题
虽然我市医改工作取得了阶段成效，但与新一轮医改的要求和人民群众的期盼相比还有不小的差距，表现在：
1.人才队伍建设亟需加强。受薪酬待遇、提升空间等诸多因素影响，县级医院高层次人才“引不进、留不住”，乡镇卫生院、村卫生室“招人难、留人难”。2014年，我市计划招录高层次人才60人，实际招录22人，其中博士生1人、研究生21人，同时往年引进的高层次人才陆续辞职15人；乡镇卫生院计划招录44人，实际招录26人；村卫生室人员流失严重，缺编279人，且50岁以上的达286人。
2.双向转诊机制难以落实。乡镇卫生院在医疗技术水平和住院条件等方面很难与县级医院相提并论，群众对乡镇卫生院缺少应有的信任，常见病、多发病直接到县级医院首诊，康复也不愿回到乡镇卫生院。一方面县级医院不堪重负，另一方面乡镇卫生院业务量不足，首诊在社区、康复回社区的诊疗体系短时间内难以落实。2014年，我市3家县级医院门急诊123万人次，出院7.4万人次，分别占全市的48.4%、61.6%。
3.基层卫生基础比较薄弱。我市在本世纪初对乡镇卫生院实行了两权分离的经营模式，其间经营者追求利润最大化，缺少必要的设施设备投入，人才队伍建设滞后，整体服务能力不强，难以满足群众就近看病就医需要。目前，我市33.3%建制镇、70%非建制镇卫生院未达到省定标准，乡镇卫生院副高职称以上、中级职称和本科学历层次人员占比分别为1.8%、28.4%和8.4%。
4.补偿和考核机制有待完善。全面实施基本药物制度后，受地方财力影响，市财政补助实行“总量控制、差额补助”的办法，绩效工资未能全额保障，乡镇卫生院医务人员收入水平普遍不高，且没有合理拉开差距，工作缺乏主动性和积极性。
三、几点建议
当前，医改步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，各方面利益交织叠加，面临的困难更多、挑战也更大。结合工作实际，提出如下建议：
1.完善政府主导的多元卫生投入机制。完善社会资本投入医疗卫生领域相关扶持政策，加快构建以政府投入为主、以“ppp”和发行医疗机构建设债券等为重要补充的医疗卫生投入新机制，多渠道、多形式为医疗卫生事业发展筹集资金，突破长期以来制约卫生事业发展的资金瓶颈。
2.加快整合城乡居民基本医保制度。制定基本医疗保险关系转移接续办法，做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接，逐步构建“保障范围和项目统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一、网络信息系统统一”的城乡居民基本医疗保险制度。
3.加强基层医疗卫生人才队伍建设。加强顶层设计，出台专门政策，加大基层卫生人才定向培养力度，放宽人才引进中的编制和身份制约，引导并鼓励毕业生到农村、到基层特别是乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作。全面落实城市卫生支援农村卫生、城市医生在晋升高级专业技术职务前必须到基层服务一定年限的有关规定，加强农村卫生人才培训基地建设，在经费支持、对口支援、卫生扶贫、高职下乡、巡回医疗等方面给予倾斜。
参考文献：①(新医改的基层实践与思考--以泰州市为例，《农家科技旬刊》,2013，蔡新燕(我国医疗信息化顶层设计模式的逻辑与构建——新医改背景下理念和体制的创新，《学术交流》，2009，王晓玲