李桃梅陈燕（广州军区武汉总医院肾病内科湖北武汉430070）
横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、感染等原因引起横纹肌破坏和崩解，导致肌细胞内容物，如肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶（creatinekinase，CK）、钾离子等释放进入细胞外液及血液循环，引起组织器官损害的一组临床综合征。横纹肌溶解综合症起病急，病情凶险，若未及时明确诊治，及时采取正确的治疗方案，可出现急性肾功能衰竭、高血钾等并发症，严重者可因多脏器功能衰竭而死亡。横纹肌溶解综合症的临床表现复杂多样，其典型的三联征包括肌痛、肌无力和茶色尿[1]。周围性呼吸衰竭则是指因呼吸道、肺组织、肺血管和胸廓、胸膜等病变引起的呼吸衰竭。横纹肌溶解症并发周围性呼吸衰竭病例较为罕见，国内尚未报道。我科于2011年9月17日收治1例重症横纹肌溶解症并发周围性呼吸衰竭病人，经极积救治和精心护理，病人康复出院。现将护理体会介如下。
1病例介绍
女，28岁，因全身肌肉酸痛3天入院，诉3天前食用海鲜年出现全身肌肉酸痛，以肩部及双下肢最为严重，未观察尿液颜色，自觉无尿量改变，曾于我院中西医结合科就诊，给予强力天麻杜仲胶囊口服，但疼痛仍持续加重，于社区医院拔火罐及口服止痛药物治疗均无效，急来我院急诊。入院后查体温36.5℃，脉搏78/min呼吸18/min，血压120/80mmHg，背部及双下肢可见散在圆形暗红色斑块；查血常规：白细胞15.4×109，嗜中性粒细胞79.9%；入院时解浓茶色小便，尿液分析：尿胆原+，隐血3+，蛋白3+，尿糖2+，上皮细胞71.3/ul，细菌2956/ul，谷草转氨酶686U/L,谷丙转氨酶212U/L；肾功能、电解质正常；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶775U/L，磷酸肌酸激酶28460U/L，a-羟丁酸脱氢酶739IU/L，乳酸脱氢酶1391U/L，心肌标志物：CK-MB500ng/ml，肌钙蛋白0.004mg/ml,E肌红蛋白＞3000ng/ml；血沉9mm/h。入院后给予抗感染、碱化尿液、减轻肝脏、肾脏损伤、补液及血液透析等治疗，入院第2天，诉心慌、胸闷、呼吸费力，入院第5天，心慌、胸闷、呼吸困难症状加重，5：30突发双目凝视、表情淡漠，张口呼吸，随即意识丧失，呼之不应，约10分钟后意识逐渐恢复，仍胡言乱语，意识模糊。急查血气分析：PH7.13；二氧化碳分压14.00,H,kpa；氧分压19.5,H,kpa；实际碳酸氢盐34.9，H,kpa；氧饱和度99%；立即给予气管插管及呼吸机辅助通气，同时制订了周密详尽、个性化护理计划，鼓励病人树立良好向上的生活信息，积极同全体护士、医师及其他相关人员协作，尽一切可能为病人提供有效的护理和帮助。经积极努力，第17天患者呼吸功能恢复正常，撤除呼吸机，1月后病人康复出院。
2护理
2.1严密观察病情变化采用24小时多功能监护，心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时记录1次；密切观察小便次数、颜色及量，准确记录出入量；遵医嘱监测心肌酶谱、心肌标志物、血象、肾功能、血气分析的变化；保持气道通畅，及时吸痰；做好胃管、血管通路、气道湿化管路、呼吸机连接管路等的护理，避免拖出；及早发现各脏器衰竭征象以便及时处置。
2.2机械通路的护理
2.2.1经常巡视病人，注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机的配合情况，密切观察病情，每班记录插管深度，妥善固定导管。
2.2.2加强护患沟通，缓解患者紧张恐惧心理，患者因对机械通气缺乏了解，且不能用言语进行沟通，极易产生恐惧紧张心理。该患者因极度恐惧紧张，甚至对机械通气产生依赖，在病情好转，生命体征平稳试脱机时，患者血氧饱和度100%，但不到5分钟即诉胸闷、呼吸困难。我们通过观察，发现患者对呼吸机产生了依赖，立即采取相应心理护理，制作小卡片，在病情充许情况下让患者写字与我们进行沟通，打消患者顾虑，最后成功脱机。
2.3血液净化的护理保持管路通畅，做好静脉导管护理，抗凝护理；严密观察病情变化，血液透析期间随时监测静脉压、动脉压、跨膜压、滤器压、心率等各参数，每日检测肾功能、电解质、血气分析等，根据病人血压及水钠潴留情况调节超滤速度及超滤量。
2.4预防再感染的护理该病人因病情危重，抵抗力低下，呼吸机辅助时间较长，一旦发生新的感染，将难以控制。因此预防感染非常重要，护士在注意病室空气及环境消毒同时，在各种操作前后严格实行6步洗手法制度。严格执行无菌操作原则，切断感染途径。加强口腔护理，遵医嘱及时准确应用抗生素，加强翻身、叩背，及时吸痰，预防肺部感染。在营养师指导下，保证病人营养需要，病情允许，尽早拔除各种管道，防止感染。该病人未发生新的感染。
2.5心理护理本病起病急、病情重、发病率低、治疗强度大，造成患者极度恐惧，表现为睡眠质量差[2]且对机械通气产生依赖。我们采用通过患者写字交流抒发患者焦虑情绪，同时在对患者及家属给予理解及关心体贴的情况下，适时介绍疾病的起因、临床表现、治疗护理方法及预后，同时制定一套完整、连惯的心理护理方案，时刻注意加强与病人沟通，在情感上给予强有力的支持和安慰。使其消除紧张及恐惧，密切配合治疗和护理。
2.6健康教育告知患者禁食海鲜，制定合理的饮食计划，适当补充蛋白质、高糖、高维生素的食物。充分休息，以利肾小球、肾小管的恢复。定期复查尿液及肾功能，禁用肾毒性药物。
3小结
横纹肌溶解及其并发症的救治过程中，正确的护理方法可提高患者抢救成功率，促使患者及早康复[3]。该患者因食用海鲜出现全身肌肉酸痛，茶色尿，后并发周围性呼吸衰竭，经过急救与护理，患者康复。我们认为有效的护患沟通与交流，周密详尽的个性化护理计划，特别是心理护理，增进了护患、医患的情感和信赖感，消除因紧张恐惧而造成心理应激，对患者痊愈有极积作用。
参考文献
[1]袁云，1例伴有谵妄状态的横纹肌溶解综合症患者的观察与护理[J].当代护士.2011，（1）172-174.
[2]何沈静，郑叶平，韩方.甲状腺功能亢进危象合并横纹肌溶解症一例的急救护理[J].解放军护理杂志.2011，28（7）：60-61.
[3]张凤，横纹肌溶解症的临床观察及护理[J].中国美容医学.2011（4）：295.