张方东(黑龙江省宝清县八五三农场医院155630)
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0136-02
【摘要】胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是指胃、十二指肠内容物异常反流至食管而引起的慢性症状和(或)组织损伤。目的讨论胃食管反流病的治疗。方法根据诊断进行治疗。结论治疗GERD的目的是为了治愈食管炎，减轻症状，维持缓解，提高生活质量并防止出现并发症。
【关键词】胃食管反流病治疗
胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是指胃、十二指肠内容物异常反流至食管而引起的慢性症状和(或)组织损伤。典型症状是烧心和反酸。GERD为一种多发病，近年我国学者对北京和上海城乡5000例问卷调查显示，伴有反流症状者分别为10.19％和7.76％，推测GERD的患病率为5.77％。而国外对GERD患病率的报道不一，一般患病率为7％～15％，也有高达20％以上的。GERD作为一种常见的消化道疾病，越来越多地引起国内外学者的广泛关注。
GERD包括食管黏膜有破损表现和无破损表现。有破损表现者通常称为反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)，而无破损表现者通常称为非糜烂性或内镜阴性的胃食管反流病(non-erosiveGERD，non-erosiverefluxdisease，negative-endoscopyrefluxdis-ease，NERD)。2003年亚太地区胃食管反流病会议(asian-pacificconsensusconferenceonGERD，APCCG)将有黏膜破损的胃食管反流病定义为由胃食管反流所致，食管黏膜出现任何长度的破损；将无黏膜破损的胃食管反流病定义为胃食管反流导致典型症状，包括烧心、反酸、胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等)，而在内镜下没有食管黏膜破损的表现。
治疗GERD的目的是为了治愈食管炎，减轻症状，维持缓解，提高生活质量并防止出现并发症。
在以往GERD的治疗中曾经要求改变生活方式和饮食习惯。但目前认为，尽管酒精、饮食和心理因素可能导致个别反流事件，但未发现它们在GERD的发病中起显著作用。另据观察发现，吸烟和肥胖是GERD的危险因素。虽然应提倡健康的生活方式，但改变生活方式可能降低生活质量，故须进行权衡比较。
PPI是控制症状和治疗食管炎最有效的药物，并且不会加重Barrett食管。对PPI治疗有反应的患者至少需要维持4周的疗程。如果在停药期间症状反复，PPI治疗应该重新开始。对于反流性食管炎患者，持续的PPI治疗可以有效地缓解症状并预防复发，应用递降治疗，50％的RE患者一年内可以避免症状复发，尽管有少部分患者即使不治疗也无症状。对于NERD患者，PPI和H2受体阻滞剂的疗效相似，但若长期应用，H2受体阻滞剂的剂量应加大。NERD患者使用PPI治疗的疗程尚未确定，可能需要4周以上。使用标准计量的PPI进行按需治疗或间歇治疗也可取得满意的效果。
短暂LES松弛是GERD药理学治疗的潜在靶标。静脉注射胆囊收缩素-A受体拮抗剂氯谷胺(loxiglumide)能够降低餐后LES压力和短暂LES松弛率，但与安慰剂相比，但对食管酸暴露仅有轻微效果。在一项包括20例GERD患者的研究中，Zhang等证实单一剂量为40mg的药物巴氯芬(baclofen，一种γ-氨基丁酸拮抗剂)通过抑制短暂LES松弛而减少胃食管反流，但对食管酸暴露无明显疗效。巴氯芬现以较大剂量用于痉挛的长期治疗，因此，在症状评价的长期临床研究中，巴氯芬的疗效应得到肯定。
虽然腹腔镜操作中外科修补的技术原理与经典开放的手术步骤相似，但患者和内科医生对于这种“微创”外科手术的热情关注，使得GERD外科手术指征放宽，得到了广泛的应用，但设计良好的前瞻性研究仍缺乏长期研究的结论。由于缺乏设计良好的随机试验，比较外科手术和药物治疗效果相当困难。在缓解症状和治疗食管炎方面，胃底折叠术和药物治疗类似，但术后死亡率0.1％～0.8％，复发率1％～8％，且有赖于术者的操作水平。若考虑到胃底折叠术不能减少GERD的并发症或仍需要抗反流药物治疗，则患者的好恶和手术的水平将决定药物治疗还是手术治疗的选择。尽管由于医疗健康保健体系不同，各种治疗费用有显著差异，但是药物治疗仍然较手术花费少。
在过去的几年中，已发展了几种完全经口的内镜操作修复抗反流屏障来治疗GERD。内镜操作总体上可分为缝补、植入或注射合成药物，以及射频能量传递到胃食管交界处。一项64例GERD患者的多中心试验对内镜缝合效果进行评估，结果显示GERD症状和生活质量评分显著提高，6个月时的用药量减少，反流发作数和食管酸暴露轻微减少，有统计学差异，但没有观察到对LES静息压有显著效果。
在难治或PPI依赖的10例GERD患者的小规模研究中，评价黏膜下注射多聚甲基丙烯酸酯球微粒的疗效，发现症状严重度评分和食管酸暴露显著减少，用药量也显著减少。一项开放的多中心研究评价了射频能量传递在胃食管交界处黏膜下产生的热损伤，6个月时的反流症状评分、食管炎分级和食管酸暴露显著减少，87％的患者无需服用PPI药物。
GERD的腔内治疗能改善症状，因而是可行的，但仍存在许多问题：操作的时间长度和成功率；对食管酸暴露无改善或疗效弱；患者数目少；随访时间相对短；缺乏“假操作”对照组；长期安全性(特别是射频)。这些操作手段应与药物治疗、外科治疗的长期前瞻性研究进行比较，有助于确认其在GERD治疗中的作用。
参考文献
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