张天宁(云南省传染病专科医院药剂科云南昆明650301)
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0174-02
临床资料
患者女，70岁，体重50kg，因“反复头昏1年，加重伴双下肢浮肿1周”入院。既往糖尿病史3年，规律皮下注射“门冬胰岛素30注射液（诺和锐30）”控制血糖，早16U，晚14U，血糖控制平稳，1年前因双下肢浮肿就诊发现肾功能低下遂诊断为“糖尿病肾病”，高血压病史1年，最高血压200/110mmHg，规律服用缬沙坦80mg.qd，氨氯地平10mg.qd控制血压。入院查体：体温36.0℃，P77次/分，呼吸18次/分，血压180/90mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，HR77次/分，未闻及病理性杂音，肝脾未触及，双下肢浮肿。入院诊断：1、高血压3级极高危组；2、2型糖尿病，糖尿病肾病。治疗方案：厄贝沙坦150mg.qd+硝苯地平控释片30mg.Q12h+呋塞米20mg.qd+螺内酯20mg.qd，同时给予门冬胰岛素30注射液早16U，晚14U控制血糖。入院第三天血生化示：K+5.90mmol/L，CL-111.4mmol/L，BUN14.4mmol/L，CR240μmol/L，UA480U/L，TG2.89mmol/L，CHOL8.50mmol/L，GLU6.3mmol/L；血常规正常，尿常规示尿蛋白（+++），尿葡萄糖（+），大便常规正常。根据检查结果，医生停用厄贝沙坦、螺内酯，改用呋塞米20mg静滴利尿，三天后复查示：K+4.80mmol/L。
分析与讨论
高血钾的发病原因有：摄入钾过多、肾排钾减少、细胞内钾移至细胞外[1]。结合病史，患者糖尿病3年，糖尿病肾病1年，高血压病1年，患者肾功能不好，肌酐清除率Ccr=1.03*50*(140-70)/240为15.02ml/min，为肾功能衰竭期，此时肾小球滤过率下降，肾脏排钾能力逐渐下降，易出现高钾血症，同时患者合用保钾药物螺内酯，进一步加重了肾排钾的减少，所以考虑患者高钾血症与患者肾功能低下及钾摄入过多及与螺内酯联用造成。详细追问患者进食情况，患者反映进食均衡，无大量服用某一食物，使用缬沙坦、氨氯地平、门冬胰岛素30这3种药物，3月前复查了电解质并无高钾情况。查阅资料，患者所使用的药物中，硝苯地平控释片、氨氯地平片、门冬胰岛素30没有导致高钾血症的不良反应报道，但患者长期服用缬沙坦，入院后使用了厄贝沙坦，同时联用螺内酯，缬沙坦和厄贝沙坦同属ARB类，直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，可抑制血管收缩及释放醛固酮，导致醛固酮的减少，而醛固酮有潴钠排钾的作用，醛固酮的减少势必会导致血钾的升高[2]。而螺内酯为醛固酮竞争性拮抗药，有效拮抗醛固酮，直接作用于肾小管，潴钾，排钠，导致血钾的升高[3]。由此推测患者出现高血钾是在本次住院时联用了厄贝沙坦与螺内酯造成。
判断患者的异常临床表现是否与用药相关采用卫生部ADR中心推荐的评分法[4]，主要考虑：1、开始用药与不良反应的出现有无合理的时间关系；2、反应是否符合该药已知的不良反应类型；3、停药后，不良反应是否减轻或消失；4、再次使用可疑药品是否再次出现该不良反应；5、所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用，病人的临床状态或其他疗法的影响来解释。综上所述，患者出现的高血钾可能与联用厄贝沙坦和螺内酯相关，这一病例提示对于肾功能下降的患者，要警惕血钾的升高，特别是多种保钾药物联用时，需要定期检测血钾、血肌酐，以减少高钾血症的发生。
参考文献
[1]廖二元，莫朝晖.内分泌学.第2版.北京：人民卫生出版社，1838-1841.
[2]宋文宣，李德爱.实用心血管药物学.北京：人民卫生出版社，494-496.
[3]杨宝峰.药理学.第7版.北京：人民卫生出版社，226.
[4]李家泰.临床药理学.第3版.北京:人民卫生出版社,546-548.