黄魁（南京市六合区人民医院消化科江苏南京211500）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0134-02
【摘要】目的观察肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞治疗后的再出血发生率、静脉曲张复发率、死亡率和治疗前后门静脉压力以及并发门脉高压性胃病的发生率。方法入选患者43例，给予经皮经肝组织胶栓塞治疗，术前、术后口服普萘洛尔、并随访24月，以观察口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞，治疗后的再出血发生率、静脉曲张复发率、死亡率和治疗前后门静脉压力以及并发门脉高压性胃病的发生率。结果有效随访37例，期间发生出血4例（10.8%），食管胃底静脉曲张再发生3例（8.1%），死亡5例（13.5%），治疗前门静脉压力（41.5±5.6）cmH2O，治疗后门静脉压力（44.2±6.1）cmH2O，发生门脉高压性胃病29例（78.4%）。结论口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者的曲张静脉复发率低、再出血率低，死亡率较低，是治疗食管胃底静脉曲张的合理有效方法。
【关键词】食管胃底静脉曲张组织胶介入治疗
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheesophageal-varicealrebleeding，recurrencerateofvariceal，mortality，changesofportalpressureandportalhypertensivegastropathyinpatientswithesophageal-gastricvaricealbleedingwhoweretreatedbypercutaneoustranshepaticfixedTHglueembolizationandreceivedpropranololtherapy.MethodForty-threepatientsweretreatedwithpercutaneoustranshepaticfixedTHglueembolization.Meanwhile,allpatientsreceived10mgdoseofpropranolol,threetimesecery-dayatthebeginningoftreatment,andthedosewasincreasedtomaximumtolerateddosegradually.Allpatientswerefollowedupfor24months.Therebleeding，recurrencerateofvariceal，mortality，changesofportalpressureandportalhypertensivegastropathywereobservedandanalyzed.ResultThirty-sevencaseswereeffectlyfollowed-up.Bleedingoccurredinfourpatient(10.8%).Recurrenceofesophagealvariceshappenedin3cases(8.1%).Tivepatientsdied(13.5%).Theportalpressurebeforeandposttreatmentwere(41.5±5.6)cmH2Oversus(44.2±6.1)cmH2O.Thegastropathyassotiatedwithportalhypertensionoccurredin29cases(78.4%).ConclusionPercutaneoustranshepaticfixedTHglueembolization，combinedwithoraladministrationofpropranolol，isareasonableandeffectivewaytotreatpatientsofesophagealvaricealbleeding.Therateofrebleeding，therecurrenceofvaricealandthemortalitywereverylow.Theportalpressurebeforeandposttreatmentwereofnosignificantdifference.
【Keywords】KeywordsesophagealvaricesTHglueintervention
食管胃底静脉曲张破裂出血是临床常见的肝硬化失代偿期危重急症，首次出血患者的死亡率为30%以上，再次出血的死亡率更高。预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血是降低死亡率的最好办法。笔者选择了经内镜和影像学检查确诊的中重度食管静脉曲张患者43例，给予口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞治疗，并随访24月，以观察口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞，治疗后的再出血发生率、静脉曲张复发率、死亡率和治疗前后门静脉压力以及并发门脉高压性胃病的发生率。
1资料与方法
1.1临床资料：入选标准按照2004年中华消化内镜学会制定的分级标准[1]，临床诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，急性出血期先行质子泵抑制剂抑酸、奥曲肽缩血管及支持对症处理后出血停止，然后行介入治疗。纳入患者为胃静脉曲张急性出血或近3月内曲张静脉破裂出血史经药物保守治疗后病情稳定术前胃镜检查证实有胃静脉曲张及影像学检查为肝硬化患者。排除合并肝癌或其他恶性肿瘤患者、有严重高血压、冠心病及肾功能不全者患者。共有43例患者入选，其中男性患者26例，女性患者17例，年龄37～76岁，平均年龄为（46.2±9.2岁），中、重度静脉曲张分别为17例和21例，Child-Pugh评分等级B级25例，C级18例。
1.2.材料与操作方法
1.2.1穿刺针、血管鞘、4-5FCobra导管、纤毛钢圈用美国Cook公司，微导管、泥鳅导丝等选用日本Terumo公司；美国Cook公司产品，α-氰基丙烯酸酯，广州白云医用胶有限公司。
1.2.2操作方法经右侧第8-9肋间腋中线为穿刺点，在超声引导下经皮经肝穿刺门静脉右支，穿刺成功后依次置入短导丝、5F血管鞘、泥鳅导丝，沿泥鳅导丝将5FCobra导管头端深送至靠近门静脉主干后，选插脾静脉，以5ml/s流量，总量20ml造影剂行脾-门静脉造影，减影曝光时间持续至3秒。门静脉造影依次显示胃短静脉、胃后静脉、胃底曲张静脉，在导丝引导性依次超选至胃冠状静脉、胃后静脉及胃短静脉，X线监视下经Cobra导管注射组织胶栓塞。组织胶用量8-18ml，碘油和组织胶以8:5的比例混均匀，注射前导管先用碘油预润滑，注射完再用碘油冲洗。静脉曲张栓塞完毕，待完成门静脉再次测压后，用明胶海棉条封闭肝实质穿刺道。普萘洛尔治疗的初始剂量10mg，tid，最大剂量用至30mg，tid，使心率降至55～60次/min，长期服药，患者同时采用保肝药物治疗。术后用谷胱甘肽、异甘草酸镁等保肝治疗、两联抗生素预防感染、必要时给予血浆或人血白蛋白支持治疗，术后予1/4支肝素（3125U）加入生理盐水500ml中24小时持续泵人，第二天至第五天予后给予1/2支肝素（6250U）加入生理盐水500ml中24小时持续泵人，预防门静脉血栓形成。
1.2.3观察指标与时间栓塞术后1周，以后每3个月胃镜检查食管胃底曲张静脉的改善程度，疗效判定标准：消失：由串珠状曲张食管胃底变为直线状或消失；有效：胃静脉曲张缩小50%以上，无红色征，术后首次术后3个月，以后每半年行腹部CT及门脉血管成像，观察组织胶在血管内的分布范围，血管栓塞程度及侧枝循环形成情况，并复查肝功能、肾功能、血常规随访患者术后临床症状。
1.2.4统计学分析
采用SPSS13.0软件，栓塞前后压力比较t采用检验，取P＜0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1门静脉压力测定结果口服普萘洛尔联合栓塞治疗前门静脉压力（41.7±5.6）cmH2O，口服普萘洛尔联合组织胶栓塞治疗后门静脉压力（44.5±6.1）cmH2O，栓塞后门静脉压力上升6.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2栓塞治疗后曲张静脉消失率：本组例患者单独采用了经皮经肝的胶注射栓塞43例患者，术中曲张静脉栓塞彻底，组织胶广泛栓塞在胃底曲张静脉及其供血静脉内，栓塞后门静脉造影曲张静脉血流消失，术中无异位栓塞症状及体征发生。所有患者术后1周复查胃镜，结果发现曲张静脉质地变硬、粘膜水肿、呈花斑状。3个月复查胃镜，显示食管胃底静脉曲张消失或明显缩小，随访3个月病人静脉曲张治疗有效率100%。24月间有效随访37例，每半年复查胃镜，显示术后栓塞治疗总曲张静脉消失率为91.9%(34/37)，食管胃底静脉曲张再发生3例（8.1%），轻度静脉曲张2例，中度曲张1例，均无红色征。随访期间死亡5例（13.5%），4例死于肝功能衰竭，1例死于消化道出血。3例患者栓塞术后再出血，再出血率（8.1%），查胃镜为门脉高压性胃病出血。栓塞术后发生门脉高压性胃病29例（78.4%）。
3讨论
中华医学会消化内镜学分会建议内镜治疗预防食管静脉曲张破裂出血的主要方法是硬化剂注射和套扎，药物治疗以β-受体阻滞剂和单硝酸异山梨酯为主[1]。长期使用降低门静脉压力的药物可以降低门脉高压相关并发症的发生，但是药物治疗不能从根本上根治食管静脉曲张，需要终生服药维持疗效，部分患者因慢性阻塞性肺病、喘息性支气管炎及心动过缓等原因无法给予β-受体阻滞剂治疗。临床常用的内镜下治疗包括注射硬化剂和套扎，内镜下治疗是最简便且所需时间短、止血确切的治疗方法、消除曲张静脉迅速，并发症少且轻微是目前食管静脉曲张破裂大出血紧急止血是首选方法[2-5]。但是内镜下治疗有难以克服的缺陷，内镜下治疗不能彻底中断曲张静脉的供血血管，对同时发生食管胃底静脉曲张的病人，硬化剂注射或套扎结扎食管曲张静脉后，胃底静脉压力增高，易引起胃底静脉曲张破裂出血，因此食管静脉曲张的消失率低而复发率高[6-7]。内镜下介入治疗需多次重复治疗，和单纯药物治疗相比，内镜下介入治疗也不能降低患者远期死亡率[8]。
经皮经肝静脉曲张栓塞术自20世纪70年代应用于临床来，取得的很大的发展，应用方法治疗的患者术后再出血率显著低于药物治疗及内镜下套扎或硬化剂注射治疗。因胶遇血后很快凝固，笔者在组织胶中混合了部分碘油，两者混合后可是组织胶凝固时间延长到6-8秒左右，使得组织胶留滞与食管胃底毛细血管内再凝固，组织镶嵌在一起，使血管永久性闭塞，我们长期随访示胃底穿支静脉、胃底及责门周围曲张静脉胶永久性滞留，持久性阻断曲张静脉血供故胶栓塞后血管不会再通，从而大大降低了术后再出血率。本研究中，经皮经肝组织胶栓塞胃底静脉联合口服普萘洛尔治疗患者再出血率（8.1%）明显低于文献报道的内镜下治疗和药物治疗[8,9]。静脉曲张复发率也较低（8.1%），且均为轻中度静脉曲张，无红色征。随访期间死亡率较低（13.5%）。口服普萘洛尔联合组织胶栓塞治疗后患者门静脉压力较治疗前平均上升了6.7%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。组织胶栓塞治疗胃底静脉的主要并发症是门脉高压性胃病。
口服普萘洛尔联合经皮经肝组织胶栓塞治疗，具有明显的互补优势，口服普萘洛尔可暂时性降低门静脉及其食管胃底曲张静脉的压力，可减少门脉高压性胃病的发生，但不能从根本上使静脉曲张闭塞消失，停药发生再出血的几率很高。皮经肝组织胶栓塞治疗栓塞了胃底曲张静脉及静脉穿通支，阻断了大部分曲张静脉的血供从而减少了食管胃底静脉再发生的几率，降低了术后近期再出血的风险，并缩短了疗程。是较为合理、有效的治疗方法，值得临床推广。
参考文献
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