李开芹
腾冲县人民医院(云南腾冲679100）
【摘要】目的探讨残角子宫妊娠的临床特点、诊断及治疗。方法对我院6年来收治的5例残角子宫妊娠进行回顾性分析。结果5例均手术确诊。结论残角子宫妊娠发病率极低，早期症状和体征不典型，超声有助于诊断，一旦明确诊断，应及时手术。
【关键词】残角子宫妊娠手术
［中图分类号］R714.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)12-39-02
残角子宫为子宫先天发育畸形的一种，系胚胎期副中肾管会合过程中出现异常而导致一侧副中肾管发育不全的结局［１］。表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。残角子宫往往不能与另一侧发育较好的宫腔沟通，残角子宫妊娠率是总妊娠的1/10万，临床上较为罕见，易误诊并出现严重的并发症，故应尽早明确诊断。现对我院5例残角子宫妊娠资料回顾分析如下：
1临床资料
例1：患者，36岁，孕3产2，停经6个月，羊膜腔穿注利凡诺引产后39小时，宫缩痛12h，子宫破裂由120接入院。停经后常有下腹隐痛，未检查。因意外妊娠孕6个月时在当地妇幼保健院行羊膜腔穿刺注利凡诺引产，注药后27小时出现宫缩痛，宫缩痛12小时宫口不开，患者诉腹痛比较剧烈，全服疼痛，无间歇，由120急转入我院，超声示腹腔妊娠，子宫角部妊娠可能，胎儿前方似可见一子宫样回声，大小约7.5cm×4.3cm×3.3cm。腹腔大量积液，肝胆脾超声无异常。查体：BP检测不到，腹膨隆，腹肌紧张，宫体扪及不清，腹穿抽出暗红不凝血5ml。血Hb45g/L，配血急诊全麻下剖腹探查术。术中见：腹腔积血及血凝块共约4000ml，见羊膜囊包裹胎儿完全位于腹腔内，胎盘与破裂子宫壁相连，子宫壁菲薄。破裂残角子宫左下方为一正常子宫，两者之间不相通，右侧输卵管已离断，行残角子宫切除+右侧输卵管切除。
术后共输红细胞12u，血浆1000ml,血小板2u，冷沉淀5u。术后7天切开痊愈出院。
例2：患者，22岁，孕1产0，因停经4个月，停经2个月起反复间断性下腹痛，近三天来下腹疼痛较前加重，2天前B超检查未见异常，回示正常妊娠，今晚下腹剧痛急诊入院。入院查体：血压90/50mmHg,腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阴性;子宫偏右、略大，宫体左侧触及孕3个月大小囊实性肿物，压痛阳性，腹穿抽出不凝血，以异位妊娠继发腹腔妊娠行开腹探查术，术中见子宫略大，左侧为残角子宫妊娠破裂，腹腔内有1胎儿。腹腔内出血约3000ml。行残角子宫及同侧输卵管切除术。术后共输红细胞7u，血浆550ml，术后7天痊愈出院。
例3：患者，30岁，孕2产1。因停经7月余，羊膜腔穿注利凡诺引产后72小时，无宫缩痛，B超检查子宫9x8x5cm，子宫右侧上方可见胎儿，查：生命征正常，妊娠腹型，子宫张力正常，无压痛，阴道检查：阴道检查时未能触及胎先露，宫颈长2.5cm，宫口未开，子宫探针探得宫深8cm，结合B超考虑为残角子宫妊娠或腹腔妊娠，行开腹探查术，术中见子宫略大，右残角子宫妊娠，内有一
胎儿，行残角子宫及右附件切除术。
例4：患者，25岁，孕3产2，停经3个月，下腹胀痛2月余，B超示宫角妊娠收住院。查体：生命征正常，服软，无压痛，移动性浊音阴性，妇检：外阴、阴道正常，宫颈肥大，无糜烂，无抬举痛，后穹窿空虚，无触痛，子宫前位，正常大小，子宫右侧可触及一包块，压痛，考虑为残角子宫妊娠或腹腔妊娠，行开腹探查术，术中见子宫略大，右残角子宫妊娠，内有胎儿，行残角子宫及右附件切除术。
例5：患者,30岁，G1P0。因停经24+2周，下腹持续胀痛2天入院。患者月经规律4～5天/30天，结婚1年，无流引产史，自然受孕。停经50天当地医院超声示宫内妊娠，早孕。妊娠60天后经常腹部隐痛。昨起无诱因下出现持续性下腹胀痛，行超声检查示：子宫8.4cm×7.2cm×5.3cm,内膜厚1.0cm,子宫右上方可及胎儿回声，周边厚约0.3cm肌层包绕，考虑残角子宫妊娠可能。病程中无恶心呕吐、无头晕、心慌、无腹泻及发热。
查体：T36.7℃，P84次/min，R19次/min，BP110/70mmHg，腹隆起，右侧腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛。产科检查：宫高27cm，未触及宫缩，胎心134次/min。入院诊断：残角子宫妊娠（破裂？）术前准备就绪后立即在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术，打开腹腔，见有少许暗红色游离血液，残角子宫妊娠，部分肌层断裂。探查可及50天妊娠大小子宫，剖出胎儿，娩出残角子宫，见有一宽约2.0cm结缔组织带与正常子宫右侧相连，有附属卵巢及输卵管，圆韧带附着，左侧附件正常。切除残角子宫及其内胎儿附属物及右侧附件，将右侧圆韧带固定缝合在子宫上，清理腹腔术中出血约150ml，剖视残角子宫与其正常宫腔不相通，术后7天痊愈出院。
2讨论
2.1子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管发育不全所致。残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通，但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵种植在残角子宫内,随之生长发育。发生率是总妊娠的1/10万。Buttram将残角子宫按其有无宫腔及是否与正常子宫的宫腔相通而分三型：Ⅰ型：残角子宫有宫腔且与外界相通，Ⅱ型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通;Ⅲ型无宫腔［２］。临床上Ⅰ型、Ⅱ型因有宫腔，有内膜周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，症状明显易诊断,而Ⅲ型因无宫腔、体积小、无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者残角子宫妊娠的受精方式可能为：
2.1.1精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与卵子结合；
2.1.2受精卵从对侧经腹腔游走到残角子宫内着床;
2.1.3精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管与同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫内着床。由于残角子宫壁发育不全，不能承受过大的胎儿，常在妊娠3—5个月出现自然破裂，往往伴有严重的大出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，偶有妊娠达足月者，分娩其亦可出现微弱宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。超声显像可协助诊断。
2.3对残角子宫妊娠的早期诊断应注意以下几种情况：
2.2.1妊娠期出现下腹胀痛及宫体压痛；B超检查不仅要注意胎儿及附属物情况，也要注意妊娠子宫肌壁的情况及与宫颈的关系；
2.2.2妊娠早期应行B超检查，若B超显示宫内无妊娠征象，在子宫外可见妊娠囊，周围有肌壁回声，则残角子宫妊娠的可能性大；
2.2.3人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织;
2.2.4引产失败或宫腔操作困难;
2.2.5晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露部，特别是过期妊娠、臀位及死胎时;
2.2.6超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外；
2.2.7思想上重视该病，对停经时间长、有异位妊娠表现者，应仔细行妇科检查及B超检查；残角子宫妊娠一旦确诊，应及时行残角子宫及同侧输卵管切除术。如为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。随着产前检查的完善及B超技术的提高，我们可能会尽早诊断出残角子宫妊娠，尽可能避免残角子宫妊娠破裂引起大出血而带来的危害及经济损失。
参考文献
［１］乐杰.妇产科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008，04.
［2］曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002，01